Синдрома отмены, что это?

​ ​ ​

Резкий отказ от вредной привычки может вас убить.

Возможно, понятие «синдром отмены» ни о чём вам не говорит. Но со словом «ломка» вы наверняка знакомы. Мучительные физические ощущения, которые испытывает наркоман, лишившийся привычного наркотика, — штука известная.

Абстиненцию (второе название ломки) могут вызвать и куда более безобидные, на первый взгляд, вещества, например некоторые лекарства.

Лайфхакер выяснил всё о синдроме отмены, его возможных последствиях, а также о том, как от него избавиться.

Что такое синдром отмены и откуда он берётся

Синдром отмены Состояние отмены всегда связан со сформировавшейся зависимостью. В какой‑то момент человек решает (или вынужден) отказаться от привычной дозы того или иного вещества, на которое за недели, месяцы, а то и годы употребления «подсел» его мозг, и у органа начинается паника. Впрочем, не на пустом месте.

Психоактивные вещества меняют работу мозга. Например, увеличивают активность некоторых рецепторов, из‑за чего повышается выработка гормонов — того же «гормона удовольствия» дофамина или возбуждающего адреналина. Также растёт уровень определённых нейромедиаторов — возбуждающих или, напротив, расслабляющих. Всё это в комплексе с другими реакциями приводит к простой вещи: мозг, получающий постоянную подпитку психоактивным веществом, прекращает регулировать адекватное количество гормонов и нейромедиаторов самостоятельно.

Ну, действительно, а зачем трудиться? Ведь хозяин выпьет или примет таблетку — и с гормонами всё само собой станет хорошо.

Когда же время регулярного приёма психоактивного вещества наступает, а заветного порошка (условно) нет, всё становится плохо. Организму необходимы привычные дозы гормонов и нейромедиаторов. Но мозг не в состоянии их выработать. Этот жесточайший дисбаланс между «хочу» и «могу» приводит к целому ряду физических и эмоциональных последствий.

Какие вещества вызывают синдром отмены

Это не только наркотики, хотя куда без них. В число пяти веществ, вызывающих самую сильную зависимость, входят:

  • Героин и другие опиаты.
  • Кокаин.
  • Никотин.
  • Барбитураты — это успокаивающие и снотворные средства на основе барбитуровой кислоты.
  • Алкоголь. К слову, он назван Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse самым опасным наркотиком в мире — исходя и из скорости привыкания, и из воздействия на организм в целом, и из тяжести ломки, которая наступает при попытках отказаться от злоупотребления спиртным.

Этот список, естественно, не полон. Зависимость, чреватую синдромом отмены, вызывают также некоторые антидепрессанты, психостимуляторы, антипсихотические препараты, транквилизаторы из группы бензодиазепинов, а также «безобидные» наркотики типа марихуаны и экстази.

Как распознать синдром отмены

Симптомы различаются Withdrawal Syndrome в зависимости от того, какого именно вещества не хватает организму. Отказ от некоторых препаратов вызывает сильный физический дискомфорт. Недостаток других даёт о себе знать не столько физически, сколько психически.

В целом можно выделить 10 наиболее распространённых признаков Drug and Alcohol Withdrawal абстиненции.

Психические симптомы синдрома отмены:

  • Тревожность. Сюда входят беспокойство, раздражительность, приступы паники.
  • Угнетённое настроение. Человек, страдающий от абстиненции, хочет лишь одного: чтобы от него отстали. Его невозможно развеселить. Он постоянно «слишком устал».
  • Проблемы со сном. Любые: бессонница, кошмары, потребность спать сутками напролёт.
  • Когнитивные нарушения. Ухудшение памяти, невозможность сконцентрироваться.

Физические симптомы синдрома отмены:

  • Головокружения, головная боль.
  • Стеснение в груди, затруднённое дыхание.
  • Нарушения сердечного ритма, ускоренное или неравномерное сердцебиение.
  • Тошнота, рвота, диарея, боли в животе.
  • Мышечное напряжение. В том числе судороги, тремор (дрожание) конечностей, боли в мышцах, как при гриппе.
  • Потливость, онемение и покалывание кожи рук и ног.

Чем опасен синдром отмены

Иногда — ничем, кроме нескольких дней (бывает, и недель) физического недомогания и психологического дискомфорта. Например, так проявляет себя отказ от антидепрессантов Antidepressant withdrawal: Is there such a thing? или курения. Но в некоторых случаях абстиненция может быть настолько мощной, что несёт реальную угрозу для жизни.

Самые опасные Drug and Alcohol Withdrawal физические симптомы проявляются при резком отказе от алкоголя и транквилизаторов, которые до того принимались регулярно и в больших дозах. Дело может дойти до судорог, инсульта или сердечного приступа, а в случае алкоголя — ещё и до развития металкогольного психоза, более известного как белая горячка.

Как преодолеть синдром отмены

Учитывая возможные последствия, отказ от вызывающего зависимость лекарственного препарата, а также телодвижения типа «брошу‑ка я курить» стоит согласовывать со своим лечащим врачом или хотя бы с терапевтом. Медик подскажет, как пройти период абстиненции с минимальными неприятными ощущениями.

Если у вас нет серьёзных проблем со здоровьем, скорее всего, поможет What Is Alcohol Withdrawal? просто комфортная среда:

  • тихая, спокойная спальня, где вы сможете отлежаться, пока ваш организм восстанавливается;
  • мягкое приглушённое освещение;
  • ограниченный контакт с людьми;
  • поддержка со стороны близких;
  • здоровая пища и много жидкости.

Но при этом необходимо чутко следить за самочувствием. Если в период синдрома отмены растёт кровяное давление, наблюдается тахикардия (ускоренное, неравномерное сердцебиение), повышается температура тела и тем более появляются судороги и галлюцинации, вызывайте скорую. Возможно, потребуется лечение Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома в условиях стационара.

Бросаем курить: как пережить синдром отмены

Не всем курильщикам удается легко и без проблем расстаться со своей вредной привычкой. Никотин стимулирует обменные процессы и работу нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Поэтому при отказе от табака отвыкший от самостоятельной эффективной деятельности организм с трудом перестраивается на привычный режим работы и испытывает серьезный дискомфорт. В быту это называют «ломкой», а специалисты – синдромом отмены. Как можно легче пережить этот неприятный период и не закурить вновь?

Что такое синдром отмены?

«Синдром отмены — результат того, что за долгие годы курения никотин становится естественным стимулятором многих процессов в организме человека», — рассказывает заместитель главного врача 83-й клинической больницы ФМБА России, врач-пульмонолог Александр Аверьянов, — то есть, полноценно включается в обмен веществ и становится его неотъемлемой частью».

Поэтому симптомы, которые испытывает человек, отказавшийся от курения, чаще напоминают физическое недомогание. Каковы основные проблемы, и как с ними бороться?

Сердце и сосуды

Никотин учащает сердечный ритм и сужает сосуды. В результате повышается артериальное давление и создается впечатление улучшения кровотока из-за спазмов сосудов.

Поэтому у переставшего курить человека некоторое время наблюдаются симптомы ухудшения кровообращения: слабость, головные боли, головокружения, потеря работоспособности.

Как справиться?

Справиться с этим состоянием позволяют содержащие кофеин продукты, которые тоже повышают давление. Однако важно не переборщить с кофеином, ведь он действует практически так же, как и никотин — сужает сосуды и стимулирует сердце. Так что немного кофе – до двух чашек в день — можно себе позволить в качестве терапевтического средства.

Обмен веществ

Никотин стимулирует обменные процессы. «Почему начинается набор веса после отказа от курения? — спрашивает Аверьянов. — Никотина, как стимулятора обменных процессов, организму теперь не хватает».

Часто бросивший курить человек начинает много есть, «заедая» дискомфорт от отмены никотина. Отчасти это помогает справиться с желанием покурить, но, поскольку метаболизм и так замедлен, набор веса идет очень быстро.

Как справиться?

Бросающему курить стоит тщательно контролировать свой рацион — на время отказаться от быстрых углеводов, жирной пищи, спиртных напитков и острых блюд, которые стимулируют аппетит.

Избежать появления лишних килограммов поможет увеличение физической нагрузки. Движение, кстати, хорошо помогает отвлечься от навязчивых мыслей о сигарете.

Желудочно-кишечный тракт

Никотин активизирует деятельность кишечника. За время курительного стажа кишечник привыкает к дополнительной химической стимуляции и перестает эффективно действовать сам. После того, как никотин перестает регулярно поступать в организм, на несколько недель или даже месяцев может развиться запор. Особенно, если к этому есть склонность.

Как справиться?

Ешьте больше продуктов, богатых клетчаткой, стимулирующей деятельность кишечника, например, продуктов из цельного зерна. Включите в рацион кисломолочные продукты и сухофрукты, которыми, кстати, можно заедать желание покурить. Обязательно посоветуйтесь с врачом, если проблемы с кишечником затянулись надолго.

Органы дыхания

«Если из-за курения уже появились заболевания органов дыхания — бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), — говорит Аверьянов, — расставание с зависимостью может спровоцировать ухудшение их состояния».

Табачный дым усиливает выведение мокроты из легких через бронхи. У курильщика мокроты образуется гораздо больше из-за раздражения дыхательных путей дымом — именно поэтому первая сигарета провоцирует активное откашливание. Когда курение прекращается, заканчивается и стимуляция работы бронхов. Поэтому человеку трудно откашлять мокроту, которая при бронхите или ХОБЛ продолжает образовываться.

Как справиться?

Запаситесь терпением. В зависимости от индивидуальных реакций период может затянуться до нескольких месяцев. Во время него стоит много и активно двигаться, чтобы сделать дыхание глубже и стимулировать очищение бронхов естественным путем.

Если недомогание затянулось, обратитесь к врачу-пульмонологу. Специалист может назначить специальные препараты, которые очищают бронхи и легкие — так вы облегчите себе процесс.

Вывод: при отказе от курения могут появиться неприятные симптомы со стороны самых разных систем организма, но с ними довольно легко можно справиться. А польза от отказа от курения – снижение риска тяжелых заболеваний и улучшение самочувствия — значительно перевешивает временные неудобства.

В последнем номере Psychotherapy and Psychosomatics опубликована статья с анализом имеющихся данных об эффекте прекращения приема психотропных препаратов. Исследования показывают, что психотропные препараты, вкл. бензодиазепины, т.н. Z-препараты (небензодиазепины, название которых часто начинается с буквы Z, напр. Zolpidem, zopiclone, zaleplon), кетамин, СИОЗС, СИОЗСиН и габапентин могут вызывать реакции отмены после внезапного или постепенного прекращения их приема.

В обзоре анализируется современная литература о реакциях отмены, вызванных снижением дозы, прекращением приема или сменой психотропного препарата, исходя из класса препарата (т.е. бензодиазепины, небензодиазепины, антидепрессанты, кетамин, антипсихотики, литий, стабилизаторы настроения) в соответствии с диагностическими критериями Chouinard and Chouinard, которые охватывают новые симптомы отмены, ребаунд-симптомы и персистирующие расстройства после отмены препарата. Результаты показывают, что все эти лекарства могут при прекращении приема вызывать синдром отмены и ребаунд-эффект, даже при медленном снижении дозы. Однако только СИОЗС, СИОЗСиН и антипсихотики последовательно показывали ассоциацию с персистирующими расстройствами после отмены препарата и потенциальной высокой тяжестью симптомов, вкл. изменения клинического течения, тогда как дистресс, связанный с прекращением приема бензодиазепинов, оказывался непродолжительным. В результате, существующее распространенное представление о том, что бензодиазепины следует заменять препаратами, в меньшей степени вызывающими зависимость, напр., антидепрессантами и антипсихотиками, противоречит данным современной литературы. Кетамин и, возможно, его производные, могут быть классифицированы как препараты высокого риска возникновения зависимости. В связи с лагом между выходом препарата на рынок и описанием симптомов отмены, требуется проявлять осторожность в отношении новых антидепрессантов и антипсихотиков.

По классам препаратов, повышена вероятность симптомов отмены при использовании алпразолама, лоразепама, триазолама, пароксетина, венлафаксина, флуфеназина, перфеназина, клозапина и кветиапина. Эффект отмены после прекращения приема психотропных препаратов представляет большую проблему для научных исследований и клинической практики – все еще существуют серьезные трудности в различении симптомов болезни и симптомов, вызванных фармакотерапией, при том, что информация из рандомизированных контролируемых испытаний вызывает много вопросов, недостаточна и неадекватна. Вероятность проявлений отмены, которые могут быть тяжелыми и стойкими, должна учитываться в клинической практике и также при лечении детей и подростков.

Пoбoчныe эффекты системой rлюкoкoртикoстeрoиднoй терапии

Е.О. Борисова

Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на функции организма. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. Поэтому неудивительно, что системная терапия ГКС в фармакологических дозах вызывает разнообразные нежелательные побочные эффекты (ПЭ) со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных .

Многие побочные эффекты, так же, как и терапевтические, являются дозозависимыми и развиваются в диапазоне низких и средних доз. ПЭ ГКС-терапии можно разделить на 2 группы: развивающиеся в процессе лечения (проявления экзогенного гиперкорти-цизма) и являющиеся результатом быстрой отмены препаратов после продолжительной терапии (синдром отмены).

К первой группе относятся такие проявления экзогенного гиперкорти-цизма, как задержка жидкости и электролитные нарушения, артериальная гипертензия, гипергликемия и глюко-зурия, повышенная восприимчивость к инфекциям (включая туберкулез). пептические язвы, остеопороз, мио-патия, психические нарушения, задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, задержка роста у детей, кушингоидный хабитус (ожирение с характерным перераспределением жировой

Елена Олеговна Борисова — канд.

мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии РГМУ.

ткани, стрии, экхимозы, акне и гирсу-тизм).

Симптомы экзогенного гиперкор-тицизма по своему спектру мало отличаются от эндогенного синдрома Кушинга — болезни Кушинга (аденома гипофиза, продуцирующая адрено-кортикотропный гормон — АКТГ). Однако при эндогенном синдроме Кушинга практически не встречаются доброкачественное повышение внутричерепного давления, глаукома, задняя субкапсулярная катаракта, панкреатит и асептический некроз костей, которые характерны для длительного приема больших доз ГКС. В то же время при болезни Кушинга чаще наблюдаются артериальная гипертен-

массы тела, психические нарушения, отеки и ухудшение заживления ран в одинаковой степени характерны для обеих форм синдрома. Эти различия связывают с тем, что при болезни Кушинга происходит увеличение синтеза АКТГ, а при ятрогенном гиперкорти-цизме наблюдается подавление синтеза этого гормона (секреция андрогенов и минералокортикоидов при этом не увеличивается) .

В начале лечения ГКС часто развиваются такие ПЭ, как нарушения сна, эмоциональная лабильность, повышение аппетита и массы тела. При длительном приеме больших доз у многих больных развиваются кожно-трофические изменения: сухость и истончение кожи, стрии, угри, усиление капиллярного рисунка на ладонях. Частой реак-

Характерные для начальных этапов лечения; по существу, неизбежные:

•бессонница;

•эмоциональная лабильность;

•повышенный аппетит и/или прибавка в весе.

Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

•артериальная гипертензия;

•гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);

•язвообразование в желудке

и двенадцатиперстной кишке;

•угри.

Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени:

•»кушингоидный” внешний вид;

•подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;

•склонность к инфекционным заболеваниям;

•остеонекроз;

•миопатия;

•плохое заживление ран.

Поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией дозы):

•остеопороз;

•катаракта;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

•атеросклероз;

•задержка роста у детей;

•жировой гепатоз.

Редкие и непредсказуемые:

•психоз;

•доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);

•глаукома;

•эпидуральный липоматоз;

•панкреатит.

Время и условия развития ПЭ при лечении ГКС .

зия, образование угрей, нарушение менструального цикла, гирсутизм и

Побочные эффекты системной терапии ГКС развиваются у половины больных.

вирилизация у женщин, импотенция у мужчин, стрии и пурпура. Увеличение

цией на лечение ГКС является лейкоцитоз. Может наблюдаться гипокалие-мия . Указанные изменения не несут в себе угрозы для здоровья, но их, как правило, трудно избежать.

Вероятность ПЭ гормональной терапии связана со многими факторами. Их чаще вызывают ГКС длительного действия (триамцинолон, бетаме-тазон и дексаметазон), чем препараты с меньшим периодом полувыведения (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон). Большая часть ПЭ дозозависима, поэтому назначение даже короткодействующих препаратов в больших дозах значительно повышает частоту их развития. Продолжительность терапии наряду с дозой имеет определяющее значение в развитии ПЭ. Длительная терапия ГКС даже в небольших дозах способна привести к развитию ПЭ. Риск ПЭ, связанный с длительным назначением или применением больших доз ГКС, можно уменьшить путем рационального использования доз, щадящих режимов назначения и тщательного монитори-рования ожидаемых ПЭ. Многие ПЭ зависят не только от дозы и продолжительности лечения, но и от индивидуальных особенностей больного, его генетической и конституциональной предрасположенности. Эти ПЭ чаще развиваются у больных, уже имеющих соответствующие заболевания или склонных к их развитию. Некоторые ПЭ встречаются достаточно редко, но их развитие бывает трудно предсказать (рисунок).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Метаболические нарушения

Гипергликемия связана со снижением чувствительности тканей к инсулину и контринсулярным действием ГКС. Хотя лечение ГКС может осложнить контроль гликемии у больных с имеющимся сахарным диабетом и спровоцировать гипергликемию у предрасположенных к этому больных, появление глюкозурии не препятствует продолжению приема ГКС, равно как и наличие сахарного диабета не является противопоказанием для начала ГКС-терапии . При появлении

глюкозурии обычно ограничиваются соблюдением диеты, и лишь при необходимости назначаются пероральные противодиабетические препараты или инсулин. Наиболее часто стероидный диабет развивается при использовании дексаметазона и бетаметазона.

Влияние ГКС на жировой обмен проявляется резким перераспределением жира с конечностей на туловище и лицо. Считается, что адипоциты конечностей и туловища различаются по своей чувствительности к инсулину и липолитическим стимулам других эндогенных веществ. Адипоциты туловища преимущественно реагируют на повышение уровня инсулина в ответ на гипергликемию, вызванную ГКС. Адипоциты конечностей менее чувствительны к инсулину и в присутствии ГКС отвечают в основном на липоли-тические стимулы других гормонов. В результате отложения жира на задней поверхности шеи, надключичных областях и лице и потери жировой ткани на конечностях развивается характерный кушингоидный хабитус.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются гипокалие-мией, гипокальциемией, задержкой натрия и воды. Задержка жидкости и гипохлоремический алкалоз редко выявляется у больных, получающих синтетические ГКС, и еще реже — при приеме ГКС с низкой минералокорти-коидной активностью . Риск гипо-калиемии возрастает при приеме диуретиков.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления может наблюдаться у пациентов, принимающих ГКС длительное время или в больших дозах. Механизм гипер-тензивного действия ГКС изучен недостаточно. Вероятно, оно обусловлено способностью ГКС повышать экспрессию адренергических рецепторов сосудистой стенки . Угрожающая ги-

пертензия возможна при проведении пульс-терапии. Для ее лечения можно использовать антагонисты кальция, калийсберегающие диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II .

Ульцерогенный эффект

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки является нечастым, но серьезным ПЭ. Считается (хотя однозначных данных в литературе нет), что терапия ГКС повышает риск развития язв почти в 2 раза, чаще они вызываются преднизолоном. Однако в большинстве случаев это происходит при сочетанном применении нестероидных противовоспалительных препаратов . Образование язв может проявляться болями в эпигастральной области и диспепсией, но нередко протекает мало- или бессимптомно, манифестируя кровотечением или перфорацией. Механизм ульцероген-ного действия ГКС заключается в повышении секреции соляной кислоты, снижении синтеза слизи и торможении регенерации эпителия.

Больные, получающие системные ГКС, должны обязательно обследоваться на предмет исключения стероидных язв (фи-брогастроскопия, рентгеноскопия желудка). Профилактика язвооб-разования у больных с язвенным анамнезом или предрасположенных к этому заболеванию заключается в назначении антисекреторных средств.

Миопатия

Изредка у больных, принимающих высокие дозы ГКС, диагностируется миопатия, характеризующаяся слабостью и атрофией скелетных мышц плечевого пояса, ног и тазовых мышц. Механизм ее развития связывают с отрицательным действием ГКС на белковый и минеральный обмен. Мио-патия не относится к специфичным ПЭ синтетических ГКС, так как она может наблюдаться и при эндогенном синдроме Кушинга. Наиболее часто это осложнение вызывают фторированные ГКС — триамцинолон (чаще, чем другие), дексаметазон и бетаме-тазон.

Побочные эффекты чаще вызывают ГКС длительного действия: триамцинолон, бетаметазон и дексаметазон.

Г

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Миопатия развивается вскоре после начала терапии и может быть достаточно тяжелой, ограничивая передвижение больных. Процесс может распространяться и на дыхательную мускулатуру (межреберные мышцы, диафрагму), способствуя развитию дыхательной недостаточности. Развитие миопатии считается показанием к прекращению ГКС-терапии. Восстановление происходит медленно и может быть неполным. Для лечения используют препараты калия и анаболические стероиды.

Нарушения психики

Легкие нарушения психики (нервозность, беспокойство, легкая эйфория, другие изменения настроения, нарушения сна) часто наблюдаются уже в начале лечения ГКС. Их частота может составлять от 4 до 36% . Тяжелые стероидные психозы маниакально-депрессивного или шизофренического типа встречаются редко. При этом возможны суицидальные тенденции. Показано, что предрасположенность к психическим нарушениям не повышает риск развития данных ПЭ, и, наоборот, отсутствие психических нарушений в анамнезе не гарантирует от возникновения психозов во время ГКС-терапии .

Заболевания глаз

При длительном лечении ГКС возможно развитие задней субкапсуляр-ной катаракты и вторичной открытоугольной глаукомы.

Катаракта относится к числу поздних, однако хорошо известных осложнений ГКС-терапии и способна приводить к снижению остроты зрения. Ее развитию, возможно, способствует определенная предрасположенность больных. Помутнение хрусталика обусловлено как применением высоких доз ГКС, так и длительностью лечения. Этому осложнению особенно подвержены дети, у которых офтальмологические нарушения встречаются в 28-44% случаев . Прекращение терапии не всегда ведет к восстановлению прозрачности хрусталика, более того, возможно прогрессирование

катаракты. Больные, длительно получающие преднизолон в дозе 10 мг в день и выше, должны проходить периодическое обследование у окулиста.

Глаукома является редким и непредсказуемым осложнением длительной терапии ГКС. Риск этого ПЭ наиболее высок при наличии открытоугольной глаукомы в семейном анамнезе больного. У больных с отягощенной наследственностью почти в 90% случаев возникает повышение внутриглазного давления, а при отсутствии такого анамнеза — не более чем в 5% случаев . Патофизиологические механизмы «стероидной” глаукомы до конца не выяснены. Хотя заболевание может протекать по-разному, в типичных случаях внутриглазное давление нормализуется после прекращения ГКС-терапии.

Поражения скелета

Остеопороз и компрессионный перелом позвоночника являются частыми тяжелыми осложнениями ГКС-терапии у больных всех возрастов. По имеющимся оценкам, у 30-50% всех больных, требующих длительного лечения, в конечном счете развивается остеопороз . (Эта проблема подробно рассматривается в статье И.А. Барановой в данном номере журнала. — Прим. ред.)

Асептические некрозы кости могут осложнять длительную терапию ГКС, но при назначении высоких доз могут развиваться и за короткое время. Механизм развития этого осложнения неизвестен. Чаще других костей поражается головка бедренной кости. Первыми симптомами могут быть боль в суставе и скованность. Это осложнение необратимо, часто процесс прогрессирует и может потребовать трансплантации сустава. Необходимо предупреждать больных о возможности такого осложнения. При появлении любых новых болей в суставах (особенно в тазобедренном, плечевом или коленном) следует исключать асептический некроз кости.

Задержка роста

Назначение даже относительно небольших доз ГКС может приводить к

задержке линейного роста у детей. Этот ПЭ наиболее выражен у мальчиков. Хотя его точный механизм неизвестен, считается, что он может быть обусловлен уменьшением продукции половых гормонов и образования костной ткани. В литературе имеются сообщения о том, что синтез коллагена и линейный рост могут быть восстановлены назначением гормона роста , но для уточнения этих результатов требуются дополнительные исследования. Задержка роста может сохраняться и после отмены ГКС.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Снижение синтеза половых гормонов

Лечение ГКС сопровождается снижением концентрации эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что связано с подавлением синтеза АКТГ и гонадотропного гормона. Возможные ПЭ включают нарушения менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин. Помимо этого, дефицит половых гормонов, обладающих анаболической активностью, создает предпосылки для развития ос-теопороза .

Инфекционные осложнения

Иммуносупрессивное действие ГКС (подавление активности нейтро-филов и моноцитов, клеточных иммунологических реакций, лимфопения) приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и риску реактивизации латентно протекающих заболеваний, таких как ветряная оспа, опоясывающий лишай, микозы, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулез. Инфекционным осложнениям особенно подвержены больные с исходными нарушениями иммунитета. Как правило, в связи с противовоспалительным действием ГКС инфекции протекают малосимп-томно и имеют склонность к генерализации и развитию осложнений.

Наиболее часто у больных развиваются бактериальные инфекции. Они проявляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями являются стафило-

г

кокки и грамотрицательные бактерии кишечной группы .

Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза, поэтому при длительной терапии ГКС они должны с профилактической целью получать изониазид.

Применение ГКС повышает риск диссеминации вирусных инфекций, в том числе описано тяжелое течение ветряной оспы. Для профилактики вирусных инфекций применяются специфические иммуноглобулины, которые назначаются в первые 48 ч после контакта с контагиозным больным.

При наличии инфекционного процесса ГКС-терапия может проводиться только в случае абсолютной необходимости под прикрытием адекватных антибактериальных или противогрибковых препаратов. Благодаря такой профилактике в настоящее время инфекционные осложнения гормональной терапии встречаются нечасто .

Изменения со стороны крови

Тромбоэмболические осложнения обусловлены способностью ГКС подавлять образование тучными клетками гепарина и, как следствие, повышать свертываемость крови. Образование тромбов в глубоких венах возможно при назначении высоких доз ГКС больным с гиповолемией и гиперкоагуляцией. Поэтому у тяжелых больных, прежде всего с нефротическим синдромом, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходим постоянный контроль за объемом циркулирующей крови, коррекция ги-поволемии, назначение антикоагулянтов и антитромботических средств.

Возможен нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Считается, что он обусловлен стимулирующим влиянием ГКС на гранулопоэз.

Стероидные васкулиты чаще вызываются фторированными ГКС (дек-саметазоном и триамцинолоном). Наблюдается повышенная проницаемость сосудов, геморрагии на предплечьях, слизистых оболочках полос-

ти рта, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Угнетение функции коры надпочечников

Особым и труднопреодолимым ПЭ терапии ГКС является угнетение функции коры надпочечников, которое вызывается подавлением секреции АКТГ гипофизом в ответ на циркуляцию экзогенных ГКС в дозах, превышающих физиологические. При всяком длительном лечении высокими дозами ГКС приходится считаться с возможностью снижения реактивности гипо-

таламо-гипофизарно-надпочечнико-вой (ГГН) системы, хотя выраженность супрессии подвержена большим индивидуальным колебаниям, что затрудняет определение риска у конкретного пациента. Вначале нарушения носят функциональный характер, позднее могут наступить морфологические изменения коры надпочечников вплоть до ее атрофии. К общим факторам риска угнетения ГГН-системы относят высокие дозы ГКС, длительное лечение, неправильный режим назначения препаратов и применение длительнодействующих ГКС .

При приеме ГКС в физиологических дозах (2,5-5 мг/сут преднизолона для взрослых) угнетения продукции кортизола не происходит. Однако более высокие дозы (5-7,5 мг и более), применяемые в течение 1-2 нед, уже в состоянии вызвать функциональное угнетение коры надпочечников. При более длительной (например, 4-5-месячной) терапии развитие атрофии коры надпочечников следует ожидать у 40% больных .

Очевидно, что чем продолжительнее лечение, тем выше вероятность подавления функции надпочечников. Лечение даже очень высокими дозами ГКС в течение короткого срока (1-3 дня) может не иметь серьезных последствий, что допускает резкое прекращение лечения без нежелательных последствий при проведении

пульс-терапии. Восстановление функции надпочечников, подавление которой наблюдается при этом, происходит в течение примерно 4 нед. Назначение умеренных доз на протяжении 7-14 дней считается также достаточно безопасным. Поэтому коротким курсом лечения с одномоментной отменой ГКС часто пользуются, например, при обострении бронхиальной астмы . Если терапию необходимо продолжить дольше 2 нед, то отмену ГКС следует проводить уже постепенно под контролем состояния больного. Чем выше были дозы и длиннее курс лечения, тем медленнее должна проводиться отмена препарата. У многих больных восстановление функции коры надпочечников происходит уже через несколько месяцев, у других для этого требуется год и даже больше.

В наибольшей степени угнетение ГГН-системы отмечается при приеме фторированных (длительнодействующих) ГКС — триамцинолона, дексаме-тазона и бетаметазона. Длительный подавляющий эффект вызывают и депо-препараты (кеналог, дипроспан).

Синдром отмены

При быстрой отмене высоких доз ГКС возможно развитие синдрома отмены, который чаще всего проявляется обострением основного заболевания. Тяжесть синдрома отмены зависит от того, насколько сохранена функция коры надпочечников.

В легких случаях возможны слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, мышечные и головные боли, бессонница, повышение температуры тела.

В тяжелых случаях, при значительном подавлении функции надпочечников, может развиться клиника острой надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся рвотой, коллапсом, судорогами. Такое состояние угрожает жизни больного, особенно при стрессовых нагрузках.

В редких случаях при отмене ГКС может наблюдаться повышение внутричерепного давления с отеком диска

При длительности терапии более 2 нед ГКС отменяют постепенно.

Г

зрительного нерва, являющееся симптомом доброкачественной псевдоопухоли мозга.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Режим приема ГКС

Наибольший риск ПЭ при системном применении ГКС возникает, когда ГКС принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает число ПЭ . Это объясняется тем, что в утренние часы и первую половину дня чувствительность ГГН-системы к

угнетающим влияниям экзогенных ГКС наименьшая, а в вечерние часы — наибольшая. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает больший угнетающий эффект на ГГН-систему, чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3-3/4 суточной дозы — утром, а оставшуюся часть -около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1-2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы .

Снижению угнетающего действия фармакологических ГКС на функцию коры надпочечников способствует альтернирующий режим приема препаратов. Он заключается в приеме двойной суточной дозы ГКС каждый второй день утром за один раз, основываясь на предположении, что противовоспа-

лительное действие ГКС длится дольше, чем подавляющее действие на синтез АКТГ Режим с 48-часовым интервалом между приемами ГКС позволяет сохранить их противовоспалительный эффект и уменьшить супрессивное действие на ГГН-систему .

Наиболее эффективными и безопасными при альтернирующем режиме оказались препараты со средним периодом полувыведения (преднизолон и метилпреднизолон). Фторированные ГКС (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон) циркулируют в системном кровотоке более длительное время и в большей степени угнетают секрецию АКТГ, поэтому они не используются для альтернирующей терапии.

Хотя альтернирующий прием ГКС в определенной степени снижает риск подавления функции надпочечников, во многих случаях, например при заболеваниях крови, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях, такой режим оказывается недостаточно эффективным. Его также не следует применять в начальной стадии лечения, когда не достигнута стабилизация состояния больного, или в период обострения заболевания. К сожалению, у многих больных проведение альтернирующей терапии затруднено из-за ухудшения самочувствия в промежуточный между приемами день.

Заключение

Хотя развитие недостаточности ГГН-системы чаще связывают с назначением высоких доз и проведени-

ем длительной терапии ГКС, достоверно предсказать ее возникновение невозможно ни по принимаемой дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню эндогенного кортизола плазмы . К сожалению, на сегодняшний день приходится констатировать, что полностью избежать развития нежелательных явлений при проведении системной терапии ГКС нельзя. Поэтому врач должен предупредить больного о возможных последствиях длительной системной терапии ГКС. Следует особо предостеречь о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы без соответствующих врачебных рекомендаций.

Список литературы

1.Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. СПб., 2001. С. 281.

2.Насонов Е.Л. // Рус. мед. журн. 1999. Т. 8. С. 377.

3.Коровина Н.А. и др. Глюкокортикостероидные препараты при внутренних болезнях детского возраста. М., 2002. С. 17.

4.Boumpas D.T. et al. // Ann. Int. Med. 1993. V. 119. P. 1198.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5.The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. by Hardman J.G. et al. New York,

1996.P. 1475.

6.Piper J.M. et al. // Ann. Intern. Med. 1991. V. 114. P. 735.

7.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глюко-кортикоидные препараты. Смоленск,

1997.C. 11.

8.Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. // Рус. мед. журн. 1999. Т. 8. С. 371.

9.Boulet L. et al. // Canadian Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11. S. 1.

10.Березняков И.Г. // http://provisor. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/ htm

Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает риск побочных эффектов.

0АТМОСФЕРА

os^^h-ere Посетите наш сайт!

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов «Астма и Аллергия”, «Атмосфера. Кардиология”, «Легкое сердце”, «Атмосфера. Нервные болезни”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *