Рыбья кость

Диаграмма Исикавы/Ишикавы (Ishikawa diagram), Диаграмма рыбьей кости (fishbone diagram), Диаграмма причинно-следственных связей (cause-and-effect diagram), Причинно-следственный анализ — структурированный метод идентификации возможных причин нежелательного события или проблемы. Данный метод позволяет скомпоновать возможные причинные факторы в обобщенные категории так, чтобы можно было исследовать все возможные гипотезы. Однако применение этого метода не позволяет идентифицировать фактические причины. Причины могут быть определены только на основе эмпирических данных или эмпирическим путем. Информацию представляют в виде диаграммы «рыбьего скелета»

Ishikawa-fish.jpg

Область применения

Причинно-следственный анализ обеспечивает структурированное графическое представление перечня причин одного следствия. В зависимости от объекта исследований следствие может быть положительным (цель) или отрицательным (проблема).

Метод используют для исследования всех возможных сценариев и причин, предложенных группой экспертов. Метод позволяет достичь согласованного мнения относительно наиболее вероятных причин, которые могут быть далее проверены опытным путем или на основе имеющихся данных. Наиболее целесообразно применять данный метод в самом начале анализа, что позволяет расширить диапазон представлений о возможных причинах, а затем сформулировать гипотезы, которые далее следует рассмотреть в соответствии с установленной процедурой.

Построение причинно-следственной диаграммы позволяет:

  • идентифицировать возможные первопричины и/или основные причины для определенного следствия, проблемы или условия;
  • провести анализ в ситуации и найти взаимосвязь между взаимодействующими факторами, связанными с исследуемым процессом;
  • провести анализ существующих проблем для принятия корректирующих действий.

Преимуществами построения причинно-следственной диаграммы являются:

  • содействие определению первоначальных причин проблемы с применением структурированного подхода;
  • содействие в работе группе экспертов и более полному использованию знаний экспертов о продукции или процессе;
  • применение простого для восприятия типа диаграммы для отображения причинно-следственных связей;
  • выявление возможных причин изменений в процессе;
  • идентификация областей сбора данных для дальнейших исследований.

Причинно-следственный анализ может быть использован как метод выполнения анализа первопричины.

Входные данные

Входными данными причинно-следственного анализа являются результаты экспертизы, опыт участников рабочей группы, ранее разработанные модели, использованные в предыдущих исследованиях.

Процесс выполнения метода

Основными этапами причинно-следственного анализа являются:

  • установление следствия, которое необходимо проанализировать, и размещение его справа в соответствующем блоке диаграммы. Следствие может быть положительным (цель) или отрицательным (проблема) в зависимости от обстоятельств;
  • определение основных (главных) категорий причин и указание их в соответствующих блоках диаграммы «рыбьего скелета». При анализе систем обычно выделяют следующие категории причин: персонал, оборудование, рабочая среда, процессы и др. Категории определяют в соответствии с объектом исследования;
  • указание возможных причин для каждой основной (главной) категории на ветвях и ответвлениях для описания взаимосвязей между ними;
  • продолжение исследования путем итеративной постановки вопросов «почему?» или «что это вызвало?» для установления связей между причинами;
  • анализ всех ветвей и ответвлений, направленный на проверку последовательности и полноты выявленных причин, и их отношения к основному следствию;
  • идентификация наиболее вероятных причин данного следствия на основе согласованного мнения рабочей группы экспертов и доступных объективных свидетельствах.

Результаты обычно представляют в виде диаграммы «рыбьего скелета» (диаграммы Исикавы) или в виде дерева. Диаграмма «рыбьего скелета» структурирована путем разделения причин на основные (главные) категории (представленные ребрами «рыбьего скелета») и более мелкими ответвлениями, конкретизирующими причины этих категорий.

Выходные данные

Выходными данными причинно-следственного анализа являются диаграммы в виде «рыбьего скелета» или древовидной схемы, которые показывают возможные причины исследуемого события. Полученные данные необходимо проверить теоретически и экспериментально, прежде чем будут предложены дальнейшие рекомендации.

Преимущества

  • привлечение компетентных экспертов в работу группы;
  • применение структурированного анализа;
  • рассмотрение всех вероятных предположений и гипотез;
  • графическое отображение результатов в простой для восприятия форме;
  • определение областей, в которых требуются дополнительные данные;
  • возможность установления факторов, которые могут вызвать рассматриваемое событие как для благоприятных, так и для нежелательных результатов. Позитивный взгляд на проблему может стимулировать большую ответственность и вовлеченность участников;
  • результаты могут использоваться как входные данные для FMEA или FTA.

Недостатки

  • группа экспертов может не иметь необходимой компетентности;
  • правильный выбор главных и вторичных причин зависит от опыта группы;
  • для разработки рекомендаций метод необходимо применять только как часть анализа первопричины;
  • метод предназначен для проведения мозгового штурма, а не самостоятельного анализа;
  • разделение причинных факторов на основные категории в начале анализа означает, что взаимосвязи между категориями причин могут быть не рассмотрены должным образом, например, отказ оборудования, вызванный ошибкой оператора, или ошибки оператора, вызванные недостатками конструкции системы;
  • отсутствуют количественные исследования;
  • метод не распространяется на многократные последствия.

Примеры

  • Причинно-следственная диаграмма токарных работ
Psdtokar.png
​ ​ ​

Японский метод, разработанный в 1952 году, который поможет вам чётко увидеть проблему и понять, что делать дальше. Рассказывает Владимир Малафеев.

Владимир Малафеев
Сертифицированный бизнес-тренер. Знает, как из очень сложного сделать понятное для всех. Соединяет теорию и практику для решения вопросов бизнеса.

Любой человек время от времени сталкивается с препятствиями и проблемами на своём пути. Достаточно часто люди в ответ на какой-то вызов начинают быстро что-то делать, при этом не до конца понимая причины сложившейся ситуации. Они пытаются избавиться от симптомов, а не найти причину болезни и исправить её.

Кто-то скажет в ответ: «Если ты при смерти, о причинах некогда думать — спасаться надо». Да, это правда, но как часто мы находимся в критических обстоятельствах для нашего бизнеса? Не так часто. Значит, время для рассуждения и оценки ситуации всё-таки есть.

Например, у руководителя небольшого отдела из 10 человек увольняется сотрудник. Тихо-мирно, поэтому руководитель особенно и не пытается выяснить, в чём причина увольнения, и сразу нанимает нового сотрудника взамен старого.

Спустя какое-то время увольняется ещё один сотрудник. Теперь руководитель начинает искать причины, и оказывается, что из-за третьего сотрудника, который ещё работает в отделе, эмоциональный климат в коллективе резко ухудшился.

В итоге руководитель увольняет самодура и ситуация выравнивается, но к этому времени ему пришлось потерять двоих сотрудников, к тому же он потратил время и деньги компании, чтобы найти им замену.

Добавьте сюда же адаптацию нового сотрудника, которая займёт от 2 недель до 2 месяцев: в этот период его эффективность будет низкой. Также стоит учитывать раздражение «старших» коллег, которым придётся учить новых сотрудников, тем самым отвлекаясь от своей непосредственной деятельности.

В итоге скороспелое решение без анализа ситуации снизило эффективность отдела на несколько месяцев. Если это произошло в низкий сезон для нашего бизнеса, то это не так критично. А если в высокий? В таком случае мы сами создали ситуацию, когда о причинах уже задумываться некогда.

Существует достаточно большой перечень инструментов для оценки причин, но сегодня будем говорить о диаграмме, разработанной японским химиком Каору Исикавой. Метод был создан в 1952 году, то есть этот инструмент используется давно и считается одним из самых проверенных. В базовом варианте он предназначен для групповой работы, но ничто не мешает вам использовать его индивидуально — я делаю именно так.

Диаграмма Исикавы (ещё её называют «рыбья кость») — это график, на котором представлены все факторы, которые могли повлиять на возникновение проблемы.

isikava

Если разобраться, то применить эту диаграмму для выявления причин проблемных ситуаций может любой.

Шаг первый. Чётко описать проблему

Например, падение продаж в магазине. Рисуется квадрат («голова рыбы»), куда мы вписываем проблему.

Шаг второй. Определить основные факторы

Определяете основные факторы («кости хребта»), которые повлияли на развитие проблемы: люди, методы и техники (этапы продаж), внешняя среда (конкуренты душат демпингом), товар (продаём ширпотреб) и так далее. Обычно таких факторов не более шести.

Шаг третий. Описать основные факторы подробнее

Для каждой «кости хребта» уточняем, в чём именно недостаток. Например, сотрудникам не хватает навыков установления контакта во время продажи (желательно расписать, каких конкретно навыков).

Шаг четвёртый. «Анализируй это»

Оцените влияние каждого фактора второго уровня в процентах или по 10-балльной шкале. Сложите полученные цифры в рамках одного основного фактора. «Кость» с самым большим результатом и является основной причиной той ситуации, в которой мы с вами оказались. С ней нужно работать в первую очередь.

Время начать разработку мероприятий по уменьшению влияния этого фактора согласно вашим приоритетам.

Если вы будете придерживаться этого несложного метода, принимать правильные решения в неблагоприятных ситуациях станет значительно проще: вы чётко будете понимать, в чём причина сложившихся обстоятельств и что необходимо исправить.

Ирина Лощилина

Консультант ГК «Современные технологии управления»

В данной статье предложен подход к проведению анализа несоответствий с помощью диаграммы Исикавы. Статья рассчитана на специалистов в области качества и бизнес-аналитиков.

Одним из основных принципов управления качеством является принцип принятия решений на основе фактов. При возникновении проблемы решение нужно принимать правильно и быстро.

Для того чтобы принять правильное решение, направленное на устранение проблемы или несоответствия, проводят анализ, при проведении которого необходимо:

  • Определить, почему тот или иной процесс выходит за заданные рамки, т. е. причину возникновения несоответствия;
  • Внести изменения в процессы? разработать и реализовать корректирующие действия с целью устранения причин данного или подобного несоответствия.

При анализе несоответствия должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными. Для этого, как правило, собирают группу экспертов, которые имеют отношение к данному процессу или знакомы с ним. От экспертов не должна ускользнуть ни одна возможная причина. Выявленные причины нужно проранжировать по степени риска возникновения несоответствия именно из-за рассматриваемой причины. Если по обнаруженной причине нельзя предпринять никаких мер, то рассматриваемую проблему нужно разбить на «подпроблемы» и проанализировать их причины.

Историческая справка

Деятельность Каору Исикавы (Kaom Ishikava — 1915—1990 гг.) неотделима от истории управления качеством в Японии. В 1949 г. он занялся методами управления качеством и помог многим японским фирмам занять ведущие позиции.

Для того чтобы принять решение быстро, проблему лучше визуализировать — т. е. представить в графическом виде связь несоответствия с причинами, влияющими на его возникновение. Это поможет подключить образное мышление, а также позволит коллективно обсуждать проблему.

Для визуализации проблемы удобно применять диаграмму Исикавы («скелет рыбы», Fishbone Diagram), которая представляет собой графическое упорядочение факторов, влияющих на объект анализа. Этот инструмент, вошедший в состав семи инструментов управления качеством, ввел в мировую практику выдающийся японский специалист в области качества Каору Исикава.

Изучаемая проблема на диаграмме — это «голова рыбьей кости». «Хребет» на диаграмме условно изображается в виде прямой горизонтальной стрелки. Причины и факторы, прямо и косвенно влияющие на проблему, изображаются наклонными стрелками — это «кости».

На диаграмму Исикавы по направлению влево наносят основные «кости» (категории), которые имеют отношение к рассматриваемой проблеме. Для начала команда экспертов может рассмотреть общие категории. Все возможные причины обычно распределяют по категориям по принципу «5 М» (рис. 1):

Рис. 1. Диаграмма Исикавы с основными категориями причин

  • Man (Человек), причины, связанные с человеческим фактором;
  • Machines (Машины, оборудование), причины, связанные с оборудованием;
  • Materials (Материалы), причины, связанные с материалами;
  • Methods (Методы, технология), причины, связанные с технологией работы, с организацией процессов;
  • Measurements (Измерения), причины, связанные с методами измерения.

Основные категории распределяют в нисходящем порядке, начиная с той категории, которая имеет наибольшую вероятность того, что ее причины вызвали проблему. То есть та категория с причинами, которая, по мнению экспертной команды, является основной? будет ближе к «голове рыбы».

Для каждой категории строятся дополнительные «кости», представляющие отдельные причины, а у тех, в свою очередь, добавляются свои подпричины. Продолжая таким образом, мы получаем разветвленное дерево, связывающее причины возникновения несоответствия, находящиеся на разном уровне детализации. Таким образом можно добраться до первичных причин, устранение которых наиболее сильно повлияет на устранение всего несоответствия.

Устранить все выявленные причины невозможно, или нерентабельно. Требуется выявить две или три наиболее важные первичные причины и управлять ими. Для этого эксперты должны выделить те первичные причины из массы возможных и те последствия несоответствия, которым нужно уделить наибольшее внимание. Для ранжирования причин и оценки тяжести последствий удобно использовать анализ FMEA (Failure Mode and Effects Analysis).

При проведении анализа FMEA команда рассчитывает обобщенную оценку, указывающую на степень риска возникновения несоответствия. Это приоритетное число риска (ПЧР), характеризуемое:

  • Значимостью последствия несоответствия — S ;
  • Возможностью возникновения причины несоответствия — О ;
  • Возможностью обнаружения причины — D .

Каждый из рангов — S, O, D — определяется по 10-балльной шкале, составляемой в форме таблицы или графика. ПЧР причины рассчитывается как произведение этих трех рангов и может принимать значения от 1 до 1000. Те причины, у которых ПЧР больше заданного предельного значения, и подлежат устранению в первую очередь.

Рис. 2. Диаграмма Исикавы с указанием ПЧР

Аналогично диаграмму Исикавы можно использовать и для анализа последствий. Изменив направление «костей», можно получить вероятные последствия, которые также ранжируются на основании экспертных оценок и помогают оценить срочность и целесообразность организации корректирующих и предупреждающих мероприятий.

Трудно найти такие области аналитической деятельности, где бы диаграмма Исикавы не могла найти применение. С помощью диаграммы Исикавы можно решать широкий спектр конструкторских, технологических, технических, экономических, организационных, социальных и других задач.

Современные программные средства, обеспечивающие поддержку системы менеджмента качества, позволяют построить диаграмму Исикавы. Результаты экспертных оценок заносятся в систему, после чего автоматически производится ранжирование причин. Аналитик может наглядно увидеть те причины, которым следует уделить особое внимание и разработать корректирующие и предупреждающие мероприятия для их устранения или снижения влияния на конечный результат. Использование программных средств позволяет ускорить процесс анализа за счет отказа от использования множества бумажных документов, а также накапливать базу знаний о проблемах и путях их решений.

Опубликовано по материалам:
Журнал «Методы менеджмента качества», № 10 2008

3 июня 2020 г.

Диаграмма «рыбья кость» (или диаграмма Исикавы) — это один из способов визуализации анализа «почему», позволяющий классифицировать анализ по широким категориям.

Сила диаграммы рыбных костей в том, что она позволяет вам сосредоточиться на конкретных категориях причин, которые могут помочь вам лучше сфокусировать вашу линию «расследования».

Для начала на листе бумаги нарисуйте длинную линию с полем в конце. Линия — это будет позвоночник рыбы. В поле запишите эффект. В данном случае пусть это будет «Обработка заявок отстала от графика».

Выберите категории причин.

Определите свою линию «расследования», выбрав набор категорий причин: основные темы, на которых вы будете основывать свой анализ «почему». Тут выбраны следующие: методы, управление, процессы и люди, поскольку в данном случае проблема связана с этими четырьмя основными областями. От нее рисуются дополнительные линии от позвоночника и ячейки, содержащие каждую отдельную категорию.

Существует также целый ряд категорий общих причин, некоторые из которых перечислены ниже (английские сокращения):

  • 3M и P — методы, материалы, машины и люди
  • 4P’s — политика, процедуры, люди и растения
  • 6M’s — Машина, Метод, Материалы, Измерение, Человек и Природа (Окружающая среда)
  • 8P — цена, продвижение, люди, процессы, место / завод, политика, процедуры и продукт (или услуга) (рекомендуется для администрации и сферы услуг)
  • 4S’s — Окружение, Поставщики, Системы, Навыки (рекомендуется для сферы услуг)
  • Оборудование, Процесс, Люди, Материалы, Окружающая среда и Управление

Первое «Почему»: Начинаем анализ

Для сначала сосредоточимся на методах, которые использовала компания.

Применяя метод «5-почему» в стандартном варианте, зададим вопрос: «С точки зрения методов, почему обработка приложений отставала от графика?»
Наблюдение показывает, что многие статистические данные, используемые в компании, неверны, поскольку сотрудники собирают данные и производят калькуляцию вручную и только потом вводят эти данные в электронную таблицу. Много времени тратится на двойную или даже тройную проверку данных, потому что нет уверенности в точности.
В результате ответ на первое «почему» будет: сотрудники использовали ручные расчеты, что приводило к неточным данным, требующим времени для поиска проблем и их устранения.

Чтобы поместить это в диаграмму «рыбья кость», нарисуйте линию, ответвляющуюся от методов, и напишите ответ в конце линии.

Второе «Почему»

Попробуем понять, почему люди не используют весь потенциал компьютеров. Следующее «почему» фокусируется на этом:

Вопрос «Почему?»: почему сотрудники использовали ручные вычисления?
Ответ: они не могут использовать сложные формулы Excel.
Линия ответвляется от первой строки «почему», а ответ пишется в конце.

Третье «Почему»

Вопрос «Почему?»: почему они не смогли использовать сложные формулы Excel?
Ответ: потому что им не хватало обучения Excel.

Четвертое «Почему»

Вопрос «Почему?»: почему им не хватало обучения Excel?
Ответ: Руководство предполагало, что сотрудники умеют пользоваться Excel, и не ожидало, что у них отсутствуют эти навыки.

Пятое «Почему»

Вопрос «Почему?»: почему руководство не предвидело недостаток навыков?
Ответ: Недостаточная продуманность долгосрочного планирования.

И так далее…

А потом — Повторите, Повторите, Повторите

Проделайте то же самое для каждого «почему», которое вы можете придумать, и повторяйте с каждой категорией причин, пока не заполните всю диаграмму.

Очистка диаграммы

Диаграммы «рыбьих костей» были разработаны для первичного быстрого анализа причин с тем, чтобы обеспечить непрерывный поток идей, поэтому мы должны очистить их перед использованием для последующего анализа.

Учтите следующее:
— Многие отрасли одной категории могут нуждаться в дальнейшем изучении
— Несколько критериев в одной категории могут нуждаться в большем количестве анализа
— Если несколько основных категорий имеют только несколько ветвей, возможно, их необходимо объединить

Использование диаграммы для поиска первопричин

После того как мы закончили заполнять диаграмму, она может использоваться для определения основных (корневых) причин. Для этого необходимо выявить повторяющиеся корневые причины, которые появляются снова и снова, и продолжают появляться. В нашем примере можно отметить, что нехватка обучения и недостаток маркетинга в отношении преимуществ программного решения являются двумя основными причинами, которые появляются постоянно.

Вывод:
«Недостаточная осведомленность о возможностях программного решения и заинтересованности вкупе с недостаточным обучением существующим программным решениям – это две основные причины, которые можно устранить».

Еще один совет

В случае, если ваша диаграмма становится громоздкой, и имеет много ветвей в одной категории причин, вы можете разделить эту причину на отдельную диаграмму.
Спасибо).

Если вы решили более детально освоить Диаграмму Исикавы и другие базовые инструменты анализа процессов – рекомендуем вам наш дистанционный модуль для самостоятельного обучения:
Анализ процессов. Часть 1. Логические методы 5Whys+4Q+Исикава

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *