Недержание мочи у детей

Специалист: Нефролог

Описание заболевания
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Энурез – это распространенное в детском возрасте заболевание, характеризующееся неспособностью ребенка контролировать акт мочеиспускания (другими словами – это непроизвольное мочеиспускание).
Диагностикой и лечением данной патологии занимаются врач-уролог, гинеколог, нефролог, невролог и психотерапевт.

Описание заболевания

Под энурезом понимается синдром непроизвольного мочеиспускания, возникающего преимущественно во время сна. Наиболее часто патология диагностируется у детей-дошкольников и школьников младших классов. Однако о заболевании можно говорить лишь с момента достижения ребенком 5-летнего возраста (эпизоды недержания урины у детей, не достигших 5 лет не считаются отклонением).
В диагностике и терапии энуреза необходим комплексный подход сразу нескольких специалистов. Сложность заключается в многообразии возможных причин, вызывающих патологию – от неврологических расстройств до сопутствующих урологических и гинекологических заболеваний. Именно поэтому родителям следует доверить выявление и устранение заболевания исключительно квалифицированным специалистам.

Симптомы энуреза

Основным признаком энуреза считается неспособность ребенка контролировать акт испускания мочи во время сна. Эпизоды неконтролируемого выделения урины могут возникать каждую ночь, а могут регулярно повторяться всего несколько раз в недельный или месячный срок. Примечательно то, что опорожнения мочевого пузыря не заставляет ребенка просыпаться.
Ночное недержание урины редко существует само по себе. Как правило, ему сопутствуют различные невротические или вегетативные нарушения, например:

  • замедление пульса;
  • снижение температуры тела;
  • посинение рук и ног;
  • эмоциональная лабильность;
  • раздражительность;
  • замкнутость;
  • снижение успеваемости в школе;
  • бруксизм (скрежет зубами во время сна);
  • беспокойный сон и др.

Помимо этого у детей, страдающих энурезом, нередко возникают проявления сопутствующих заболеваний: рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, энкопреза (недержания кала), дерматитов и других кожных патологий (из-за частого соприкосновения кожи с мочой).
Энурез – это большая гигиеническая и социальная проблема, значительно снижающая качество жизни ребенка. При возникновении симптомов патологии необходимо обратиться к опытным специалистам.

Причины энуреза

Мочеиспускание является сложным процессом, затрагивающим большое количество структур в организме. У детей контролируемое мочеиспускание начинается лишь с того момента, когда в этот процесс «включится» головной мозг и возникнет условный рефлекс. В норме моча, скопившаяся в мочевом пузыре, давит на его стенки, провоцируя раздражение рецепторов, сигнализирующих о необходимости опорожнения. Сигналы доходят до головного мозга ребенка, и он просыпается, осознавая, что ему нужно в туалет.

Однако под воздействием ряда факторов данный процесс может дать сбой, тогда и возникает энурез.
Причины возникновения детского энуреза:

  • Замедленное развитие церебральных центров мочеиспускания. В норме с 2 до 4 лет окончательно формируются нервные центры, контролирующие мочеиспускание. Однако у некоторых детей происходит задержка их развития, вследствие чего возникает первичный энурез.
  • Наличие заболеваний мочеполовой системы. Привести к недержанию мочи могут врожденные и приобретенные патологии выделительной и половой систем. Например, аномальное строение мочеиспускательного канала (его сужение), наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (вульвовагинита, баланопостита, пиелонефрита, цистита и др.).
  • Эндокринные нарушения. Некоторые заболевания, сопровождающиеся гормональными нарушениями, могут провоцировать развитие энуреза, например, сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и др.
  • Воздействие стресса. При перенесенных ребенком психологических травмах развивается вторичный энурез. Наиболее часто к патологии приводят: развод родителей, переезд, смена детского сада/школы, появление нового члена семьи, смерть близкого человека, напряженная обстановка в семье, конфликты со сверстниками.
  • Наследственная предрасположенность. Вероятность возникновения неконтролируемого мочеиспускания значительно повышается в том случае, если один или оба родителя когда-либо страдали от энуреза.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев к возникновению патологии приводит не один, а сразу несколько факторов (например, наследственность вместе со стрессом).

Диагностика энуреза

В диагностике энуреза участвуют сразу несколько разнопрофильных специалистов. Проблема недержания мочи является очень деликатной, требующей налаживания психологического контакта с маленьким пациентом, его родителями и врачами. Только совместные усилия помогут навсегда справиться с неконтролируемым мочеиспусканием.
Диагностика детей с энурезом проводится в нескольких направлениях:

  • Урологическое и гинекологическое (для девочек) обследование. На данном этапе выявляются возможные патологии строения и функционирования органов мочеполовой системы. Для этого ребенка осматривают уролог, нефролог и гинеколог (девочек), а также проводится инструментальная и лабораторная диагностика – УЗИ почек и мочевого пузыря, цистография, урография, урофлоуметрия, а также лабораторные анализы, исключающие инфекционную природу заболевания.
  • Неврологические исследования. Для исключения неврологических нарушений ребенка осматривает невролог, после чего пациент направляется на неврологические обследования – нейросонографию, ЭЭГ, МРТ, рентгенографию спинного мозга.
  • Психологическая диагностика. Для выявления возможных психологических факторов, провоцирующих энурез, ребенок и его родители посещают детского и семейного психотерапевта.

Лечение энуреза

Тактика лечения энуреза напрямую зависит от природы возникновения заболевания. В клинике для детей и подростков «СМ-Доктор» патология устраняется с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии и психотерапии.

Медикаментозная терапия

Для устранения проявлений энуреза ребенку могут назначаться разные группы лекарственных препаратов. В том случае, если патология является следствием незрелости нервной системы, пациенту показан прием ноотропов. Лечение ноотропными препаратами достаточно долгое. Положительный эффект терапии отмечается спустя 1-2 месяца приема.
При инфекционной природе заболевания ребенку необходим курс антибиотикотерапии. Вид антибиотиков и его дозировка подбирается исключительно врачом с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.
Так как первичный энурез во многих случаях является результатом нарушения ритма выделения гормона вазопрессина, пациентам с неконтролируемым мочевыделением может назначаться прием синтетического аналога этого гормона – десмопрессина.
При сопутствующих нарушениях сна, раздражительности, беспокойстве, депрессивных состояниях ребенку могут потребоваться транквилизаторы, седативные препараты. При нарушении тонуса мочевого пузыря необходим прием спазмолитиков, миорелаксантов.

Физиотерапия

В лечении неконтролируемого выделения урины хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические процедуры. В нашей клинике используются следующие физиотерапевтические методы:

  • рефлексотерапия;
  • магнитотерапия;
  • лечение лазером;
  • электрофорез и др.

Психотерапия

Занятия с психотерапевтом показаны детям с наличием тех или иных невротических расстройств. Широко используется не только детская психотерапия, но и семейная. При совместном решении проблемы энуреза ребенком и родителями результаты достигаются значительно быстрее, и рецидивы возникают намного реже.

Другие методы

Одним из современных и наиболее действенных методов борьбы с энурезом является использование энурезных (мочевых) будильников. Данные устройства прерывают сон ребенка при возникновении первых капель мочи. Постепенно ребенок приучается самостоятельно просыпаться еще при начальных позывах на мочеиспускание.
Для предотвращения акта непроизвольного мочевыделения необходимо придерживаться определенных рекомендаций:

  • Избавиться от привычки пить перед сном.
  • Исключить из рациона напитки с мочегонным эффектом (например, кофе).
  • Приучать ребенка всегда ходить в туалет перед сном.
  • Создавать в семье доверительные отношения, избегать конфликтов.
  • Своевременно лечить заболевания мочеполовой системы.
  • Не заниматься самолечением, подбирать лекарственные препараты исключительно с лечащим врачом.

Какой бы метод ни был выбран, следует понимать, что лечение энуреза – длительный процесс, успешность которого напрямую зависит от участия родителей. Следует поощрять ребенка при малейших успехах и ни в коем случае не ругать его за рецидив энуреза. Помните, что ребенок мочится не назло взрослым, это физиологический процесс, который он не в состоянии пока контролировать.
Чтобы получить квалифицированную многопрофильную помощь, обращайтесь в клинику «СМ-Доктор». Грамотные специалисты обследуют ребенку, выявят причину неконтролируемого мочеиспускания и составят комплексную программу лечения.

Врачи:

Детская клиника м.Марьина Роща

Детская клиника м.Войковская

Детская клиника м.Чертановская

Ввиду разнообразия причин и факторов, провоцирующих недержание мочи, терапией энуреза занимаются детские врачи различного профиля: уролог, невролог, нефролог, психиатр и другие.

Примерно до 2-2,5 лет ребенок справляет нужду неосознанно, поскольку мочеиспускание носит рефлекторный характер. При определенном уровне заполнения мочевого пузыря от него в мозг посылаются нервные импульсы о необходимости опорожнения.

Однако уже в возрасте 4 лет дети начинают контролировать позывы мочевого пузыря, адекватно оценивая сигналы о степени его наполненности. Данный навык позволяет родителям приучить ребенка справлять нужду в горшок (позднее в унитаз) по мере необходимости или предварительно, например, перед прогулкой.

Контроль за функцией мочевого пузыря, а значит за появлением/отсутствием ночного энуреза зависит от индивидуальных особенностей ребенка:

  • циркадного ритма секреции гормонов, в особенности вазопрессина;
  • генетических свойств нервной системы (скорость созревания, пластичность и др.);
  • урологических расстройств (аномалии строения, заболевания);
  • наличия задержки развития нервной системы и др.

Если же у детей после 4-4,5 лет происходит недержание мочи, необходимо проконсультироваться со специалистом, так как энурез может входить в симптомокомплекс разнообразных нарушений и заболеваний. Согласно статистике ВОЗ, в возрасте до 5 лет ночное недержание мочи свойственно 10% детей, преимущественно мальчикам.

Успех лечения энуреза базируется на своевременном обращении к врачу, тщательном соблюдении всех его рекомендаций и помощи родителей (правила поведения родителей мы рассмотрим ниже).

Признаками, свидетельствующими об обязательном обращении к педиатру, служат:

  • сложности контроля у ребенка за мочеиспусканием, как днем, так и ночью;
  • рецидив энуреза после длительного «сухого периода»;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • частая жажда, особенно на фоне отеков ног;
  • недержание мочи после достижения 5-летнего возраста и др.

Современная медицина предлагает широкий спектр методов лечения энуреза, но наилучший результат достигается при комплексном подходе. Обычно терапия недержания мочи длительная, но имеет благоприятный прогноз. Согласно клиническим наблюдениям, только в 1% случаев энурез рецидивирует во взрослом возрасте.

Что такое энурез у детей?

Энурез – стойкое непроизвольное недержание мочи у ребенка старше 5 лет (ночное, дневное или сочетанное). Ночной энурез – это недержание мочи во время сна, в возрасте, когда у ребенка ожидается полноценное формирования механизма контроля за функцией мочевого пузыря. Дневной энурез – это недержание мочи в период бодрствования, что предполагает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

Специалисты выделяют следующие основные типы энуреза:

  • первичный (персистирующий), ночное недержание мочи, возникающее из-за задержки формирования физиологического рефлекса (то есть ребенок писается с детства и всегда);
  • вторичный (приобретенный), развивающийся вследствие многочисленных факторов и проявляющийся в любое время суток (происходит распад образованного условного рефлекса);
  • осложненный, появляющийся на фоне серьезных соматических или психических заболеваний (урогенитальные инфекции, сахарный диабет и др.);
  • неосложненный, при котором отсутствуют отклонения от норм в здоровье и развитии;
  • неврозоподобный, развивающийся вследствие нейроинфекции или порока внутриутробного развития ребенка;
  • невротичный, свойственный детям с нестабильной нервной конституцией и появляющийся в ответ на стрессовую ситуацию.

Энурез диагностируется, согласно следующим критериям:

  • частота непроизвольного или преднамеренного мочеиспускания происходит не реже 2 раз в месяц у детей младше 7 лет;
  • частота непроизвольного или преднамеренного мочеиспускания не реже 1 раза в месяц у детей старше 7 лет;
  • длительность недержания мочи более 3 месяцев;
  • отсутствие объективных причин для недержания мочи (аномалий развития, психопатологии и др.).

Из-за чего у ребенка недержание мочи?

Недержание мочи может развиваться у ребенка вследствие физиологических и неврологических причин.

Основными причинами развития энуреза являются:

  • побочное действие лекарственных препаратов;
  • урогенитальные инфекции;
  • стресс;
  • эндокринные дисфункции;
  • пороки развития органов мочевыделительной системы;
  • обструкция (сужение) верхних дыхательных путей;
  • приступы эпилепсии;
  • аллергические реакции;
  • вирусное поражение нервной системы и др.

Наличие энуреза в анамнезе хотя бы у одного из родителей увеличивает риск возникновения нарушения у ребенка на 40%.

Какой врач лечит энурез у детей?

Считается, что квалифицированная медицинская помощь нужна, если недержание мочи происходит чаще, чем раз в 21 день (в промежутке между сухими периодами не успевает закрепиться условный рефлекс контроля).

Как мы уже упоминали, проблемой энуреза у детей занимается многопрофильная команда врачей. Однако, в первую очередь следует записаться на прием к педиатру. Данный специалист, на основе жалоб и анализа семейного анамнеза, направит ребенка на общие анализы (анализ мочи и крови, УЗИ почек и УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи) и на консультацию специалистов.

В зависимости от причины, вызвавшей энурез, лечением нарушения занимаются следующие специалисты:

  • детский уролог, в компетенции которого находится здоровье мочевыделительной системы. Он может назначить дополнительные исследования для уточнения природы недержания мочи (цистоскопия, или урофлоуметрия);
  • детский нефролог, поскольку нарушение может быть вызвано неправильным строением и функционированием почек;
  • детский невролог, выявляющий отсутствие нарушений в работе спинного и головного мозга;
  • детский психолог или психотерапевт, корректирующий психологическое состояние ребенка;
  • физио- или рефлексотерапевт;
  • детский гинеколог или андролог, поскольку появление энуреза нередко связано с наличием инфекций урогенитального тракта или аномалий строения половых органов.

Как лечить недержание мочи у детей?

Тактика и состав терапии недержания мочи у детей зависят от этиологии нарушения. Лечебные и профилактические меры устранения энуреза у детей многообразны и в основном проводятся амбулаторно (за исключением терапии патологий органов выделения мочи).

Наиболее востребованными в медицине методами лечения недержания мочи у детей являются:

  • медикаментозный курс с применением гормональных препаратов, психостимуляторов или седативных средств;
  • немедикаментозный курс (психо- и физиотерапия, лечебная гимнастика);
  • режимные мероприятия.

Комплексное применение методов лечения позволяет исключить влияние факторов-провокаторов нарушения и существенно повысить результативность лечебных процедур.

Для того чтобы улучшить и закрепить результат терапии родителям необходимо придерживаться следующих правил поведения:

  • оказывать всестороннюю психологическую поддержку во время лечения;
  • не наказывать и не ругать ребенка за эпизоды недержания мочи;
  • не обсуждать проблему с посторонними в присутствии ребенка;
  • не надевать подгузники на ночь (но использовать их в дороге, в гостях и на прогулке);
  • соблюдать режим дня и укладывать ребенка спать не позднее 9 часов вечера;
  • посадить ребенка на горшок (унитаз) перед сном;
  • избегать перевозбуждения и переутомления перед сном (активные игры, просмотр мультфильмов и др.);
  • не оставлять его одного в темной комнате;
  • избегать переохлаждения;
  • не будить и не поднимать ребенка в туалет во время глубокого сна, поскольку это мешает отдыху нервной системы и может усугубить ситуацию;
  • ограничить прием жидкости и жидких блюд перед сном (примерно за 3-4 часа до сна).

Также эффективной мерой в устранении энуреза является организация детского сна на жесткой поверхности с возвышением в области под коленями (валик соответствующего размера). В ходе процесса лечения желательно оптимизировать рацион питания и не давать ребенку продукты, обладающие мочегонным эффектом (шоколад, арбуз, какао и др.).

Можно ли вылечить энурез у детей?

Правильно подобранная комбинация методов терапии обеспечивает быстрый терапевтический эффект уже у 30% пациентов, но неоконченный курс лечения может спровоцировать рецидив нарушения. Нередко лечение энуреза длительное, требующее скоординированных усилий родителей и врачей, однако в большинстве случаев наблюдается полное выздоровление по достижению 6-7 летнего возраста.

Тактичность и психологическая поддержка родителей многократно увеличивают скорость выздоровления ребенка и минимизирует вероятность повторного появления расстройства.

Не рекомендуется заниматься самолечением и применять народные методы терапии без одобрения врача. Травяные сборы содержат биологически активные вещества, которые могут негативно повлиять на работу детской мочевыделительной системы и усугубить проблему. Своевременное обращение к врачу и применение терапевтических процедур с доказанной эффективностью обуславливают успех лечения.

3^————

Недержание мочи у детей

В. И. МОРОЗОВ Казанский государственный медицинский университет.

УДК 616-008.222-053.2

Несмотря на то, что над проблемой недержания мочи у детей уже много лет работают врачи разных специальностей, до настоящего времени она еще далека от своего разрешения. В литературе высказываются самые разнообразные мнения по тому или иному вопросу данной проблемы, но этих мнений почти столько же, сколько и ученых работают над ней. До настоящего времени нет истинных цифр распространенности недержания мочи у детей, не существует единой терминологии и классификации данного заболевания. Неутешительными остаются и результаты современных методов лечения.

Согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации терминологии и уродинамических исследований, под недержанием мочи понимают состояние, характеризующееся непроизвольным выделением (истечением) мочи через уретру — везикальное недержание мочи — или через другие каналы (свищи) — экстравезикальное недержание, которое может быть продемонстрировано объективно и представляет социально-гигиеническую проблему.

В клинической практике могут встречаться несколько вариантов везикального недержания мочи:

1.Императивное (повелительное) недержание мочи. При этом ребенок упускает мочу на высоте острого ургентного (императивного) позыва на мочеиспускание. Данный вариант недержания мочи встречается, как правило, у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (гиперрефлекторная форма).

2.Стрессовое недержание мочи происходит всегда исключительно во время физической нагрузки, сопровождающейся резким повышением абдоминального давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжести и т. д.). В этом случае у больных, как правило, имеет место недостаточность (функциональная слабость) наружного поперечно-полосатого уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Причиной этих состояний могут быть неврологические заболевания (скрытая миелодисплазия, спинномозговая грыжа), сопровождающиеся денервацией сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Среди других причин можно отметить травмы и опухоли спинного мозга, а также последствия (осложнения) оперативных вмешательств на прямой кишке или трансуретральных эндоскопических манипуляций.

3.Рефлекторное недержание мочи возникает при разобщении интактного конуса и эпиконуса спинного мозга с вышележащими отделами центральной нервной системы. Причиной этого могут быть опухоль, поперечный миелит или острая травма спинного мозга с полным поперечным повреждением проводящих путей выше поясничного утолщения (т. е. грудной и местный отделы спинного мозга). В этих случаях

МОРОЗОВ ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ — доктор медицинских наук доцент кафедры детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ

происходит непроизвольное (рефлекторное), периодически возникающее (без предписывающего позыва) истечение

определенной порции мочи через уретру, которое происходит всякий раз в результате спонтанного сокращения детрузора за счет повышенного спинального рефлекса. Необходимо отметить, что в случаях острой травмы спинного мозга, рефлекторному недержанию мочи может предшествовать острая задержка мочи от нескольких часов до суток и более.

4.Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия) — это непроизвольное выделение мочи через уретру, развивающееся в результате переполнения и пассивного перерастяжения мочевого пузыря. При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует и моча по каплям постоянно выделяется из уретры вследствие превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Как правило, парадоксальная ишурия появляется при развитии декомпенсации резервуарной функции детрузора у детей с инфравезикальной обструкцией и при поражениях сакральных сегментов спинного мозга у детей с гипо-и арефлекторным нейрогенным мочевым пузырем.

5.Тотальное недержание мочи — это практически постоянное выделение (истечение) мочи из уретры по каплям. Оно может наблюдаться как при «пустом» мочевом пузыре при его спастике нейрогенного генеза, так и на фоне нормальных (по частоте и количеству одномоментно выделенной мочи) мочеиспусканий у детей с эктопией (шеечной или уретральной) мочеточника(ов), а также в случаях тяжелой недостаточности уретрального сфинктерного механизма.

Экстравезикальное недержание мочи подразумевает выделение (истечение) мочи не через уретру, а через другие органы и каналы (свищи). Как правило, это наблюдается при влагалищной эктопии мочеточника(ов), незаращении ураху-са, а так же мочеполовых и мочекишечных свищах.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что недержание мочи у детей — это синдром, а не назоло-гическая форма заболевания. Причиной данного синдрома могут быть различные врожденные и приобретенные заболевания, как органов самой мочевыводящей системы, так и других органов и систем детского организма.

Недержание мочи у детей можно считать патологическим симптомом с трех-, максимум четырехлетнего возраста. Именно в этом возрасте «созревают» церебральные и спинальные центры мочеиспускания, которые позволяют ребенку произвольно контролировать акт мочеиспускания. Полное завершение созревания сложной нейромышечной регуляции нижних отделов мочевыводящих путей у детей наступает к 1213 годам, то есть к периоду полового созревания .

Различают первичное и вторичное недержание мочи у детей. Если ребенок мочится под себя с самого рождения, то говорят о первичном недержание мочи. Если же между появлением недержания мочи и временем формирования условного рефлекса на моче испускание был «светлый» промежуток, когда ребенок не мочился под себя, говорят

овторичном недержание мочи. В детской урологической практике принято так же разграничивать недержание и неудержа-ние мочи. Недержанием называется постоянное протекание мочи, когда ребенок не ощущает позывы на мочеиспускание. При неудержании ребенок неспособен удерживать мочу при наличии позывов. В тех случаях, когда недержание мочи происходит во сне (не менее, чем дважды в месяц у детей с 3,5-4 лет и старше) и носит явно самостоятельный характер, принято употреблять традиционный термин «энурез». При этом такой вариант недержания мочи может быть как при ночном сне (enuresis nocturnal), так и при дневном сне (enuresis diurnal).

Согласно классификации М. И. Буянова (1985), основными

причинами первичного и вторичного недержания мочи являются следующие состояния:

Первичное недержание мочиВторичное недержание мочи

1.Вследствие врожденного анатомо-физиологического дефекта урогенитальной сферы. 2.Вследствие глубокого врожденного слабоумия с недоразвитием всех функций (праксиса). 3.Вследствие дисфункции созревания механизмов регуляции мочевыделения. 4.При рано начавшихся и тяжело протекающих психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, синдром Коннера и т.д.). 5.Вследствие грубых врожденных органических повреждений нервной системы.1.Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социальнопсихологических воздействий: —невротическое; —патохарактерологическое; —смешанное; —в рамках психогенного психоза. 2.Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы. 3.Энцефалопатическое недержание мочи — в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм. 4.При соматических заболеваниях (цистит и др.). 5.Вследствие шизофрении и других психических заболеваний, начавшихся после сформирования функции регуляции мочеиспускания.

При обследовании детей с недержанием мочи диагностический поиск всегда целесообразно начинать с подтверждения или исключения патологии мочевыводящей системы:

врожденных пороков развития, воспалительных заболеваний, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В алгоритм обследования детей с недержанием мочи должны быть включены уронефрологические и психоневрологические методы обследования, а также оценка соматического статуса больных. На этапе уронефрологической диагностики, после оценки жалоб и осмотра больного, оценивают суточный ритм произвольных мочеиспусканий, затем, по показаниям, назначают неинвазивные параклинические методы обследования, общий анализ крови и мочи, бак. посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, УФМ, ЭУ, МЦУГ. При недостатке информации назначают инвазивные методы исследования: ретроградная цистометрия, профилометрия уретры, цистоскопия с калибровкой уретры. При подозрении на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря оценивается подробно перинатальный анамнез, моторное развитие ребенка, неврологический статус по результатам оценки рефлексов. При необходимости назначают параклинические методы обследования: Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, осмотр глазного дна, спондило- и краниографию.

Самые тяжелые формы недержания мочи наблюдаются у детей с врожденными пороками развития органов мочевыводящей системы. К ним относятся:

1.Экстрофия мочевого пузыря, которая характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки в надлобковой области. В имеющийся дефект выбухает слизистая открывающимися на ней устьями мочеточников. Половой член укорочен, кавернозные тела расщеплены и покрыты слизистой оболочкой расщепленной уретры. У девочек при этом расщеплены большие, малые половые губы и клитор. Акт мочеиспускания невозможен. Моча постоянно выделяется из зияющих устьев мочеточников. Слизистая мочевого пузыря отечна, легко ранима и кровоточит, прилегающая кожа мацерирована. Диагностика порока, как правило, не вызывает затруднения и основана (уже при рождении) на визуальном осмотре.

2.Эписпадия — порок развития мочеиспускательного канала, сопровождающийся незаращением передней его стенки и открытием его наружного отверстия на дорсальной поверхности полового члена. Различают три анатомических варианта эписпадии: эписпадию головки, эписпадию ствола полового члена и полную или тотальную эписпадию. При тотальной эписпадии верхняя стенка уретры расщеплена на всем протяжении, включая и область сфинктера, что и обуславливает недержание мочи только при данной форме (тотальная эписпадия) порока. У девочек эписпадия встречается значительно реже (чаще как компонент экстрофии мочевого пузыря) и также бывает трех степеней. Недержание мочи отмечается при эписпадии третьей степени. Как правило, при этом имеется расхождение лонных костей. У мальчиков для установления диагноза достаточно осмотра наружных половых органов. У девочек опорными пунктами диагностики являются: расположение наружного желобообразного отверстия уретры над клитором, расщепление или деформация его, отсутствие верхней комиссуры больших и малых половых губ. При необходимости, с целью уточнения диагноза можно провести катетеризацию уретры и мочевого пузыря, уретро-цистоскопию, микционную цистоуретрографию, у девочек желательна консультация детского гинеколога.

3.Инфравезикальная обструкция у детей является понятием собирательным. Оно включает в себя все механические препятствия по ходу нижних отделов мочевыводящей системы, начиная от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспусктельного канала (меатуса). Среди причин инфравезикальной обструкции (ИВО) у детей можно отметить склероз шейки мочевого пузыря, клапаны задней уретры у мальчиков, гипертрофия семенного бугорка, стриктуры уретры и меатальной стеноз. При инфравезикальой обструкции компенсаторно расширяется задняя уретра (су-прастенотические расширение) и постепенно развивается недостаточность произвольного сфинктера мочевого пузыря, обуславливающая недержание мочи. Диагностика основана на клинических проявлениях заболевания (дизурия, прерывистое затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы и ишурии, энурез). В стадии декомпенсированной микционной недостаточности появляется симптом парадоксальной ишурии. Нередко при этом наблюдается вторичный пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, вторичный обструктивный пиелонефрит. Из параклинических методов обследования используют в диагностике УФМ (гипокинетическая кривая), УЗИ почек и мочевого пузыря (остаточная моча), МЦУГ (симптом «язычка», ПМЛР, остаточная моча). Окончательно определить причину обструкции позволяет видеоуретроцистоскопия.

4.Эктопия устья мочеточника (или обоих мочеточников одновременно). При данной аномалии положения верхних мочевыводящих путей устье (или устья) мочеточника открывается вне мочевого пузыря: у девочек — в вульву, влагали-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ще, матку или уретру; у мальчиков — в семенной пузырек или семявыносящий проток. Эта аномалия развития мочеточников встречается чаще у девочек и проявляется постоянным недержанием мочи при сохраненном нормальном акте мочеиспускания. Диагностика эктопии устья мочеточника основывается на данных анализа, клинического осмотра наружных половых органов, рентгенодиагностики мочевыводящих путей и уретроцистоскопии (проба с синькой).

Среди воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у детей, вызывающих симптомы недержания или не-удержания мочи, наиболее часто встречаются циститы, уретриты, конкременты мочевого пузыря.

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Воспаление может быть острым и хроническим. Вследствие отека и воспаления слизистой и подслизистого слоя шейки мочевого пузыря нарушается нервная регуляция сфинктеров мочевого пузыря, появляется недостаточность замыка-тельного аппарата шейки мочевого пузыря и, как следствие, периодически неудержание мочи. Характерными симптомами острого цистита являются: учащенное (поллакиурия) и болезненное мочеиспускание (дизурия), лейкоцитурия вплоть до пиурии. Уточнить диагноз позволяют лабораторные анализы мочи, данные УЗИ и цистоскопии. Острый цистит может сочетаться с уретритом, при этом отмечаются рези (боль при мочеиспускании) в проекции мочеиспускательного канала.

Камни мочевого пузыря могут также поддерживать цистит. Кроме того, вызывая травматизацию и воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, они вызывают мучительные тенезмы, часты болезненные мочеиспускания (спастика мочевого пузыря), неудержание, а иногда и недержание мочи. В анализах мочи при этом определяется кристаллурия, гематурия. Сам конкремент можно определить методом УЗИ или на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (если рентгенопозитивный конкремент).

Среди невоспалительных соматических заболеваний причиной недержания или неудержания мочи может быть несахарный диабет. При данном эндокринологическом заболевании больной очень много пьет (полидипсия) и выделяет большие объемы мочи (полиурия), которые постепенно растягивают мочевой пузырь, формируется мегацистис. В подобных случаях растягивается и шейка мочевого пузыря, развивается недостаточность его сфинктерного аппарата, который не в состоянии удерживать большие объемы мочи (в несколько раз превышающие возрастные физиологические нормы), начинается неудержание (вначале стрессовое) а затем и полное неудержание мочи. Диагностика основана на жалобах больных (много пьет жидкости), оценке суточного ритма мочеиспускания и контроля выпитой в течение суток жидкости, лабораторных анализах мочи (низкий удельный вес) и данных эндокринологического обследования.

В последние годы многие авторы, занимающиеся данной проблемой, пришли к убеждению, что в значительной части случаев дисфункции мочевого пузыря, сопровождающиеся неудержанием и недержанием мочи, обусловлены так называемой нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Под нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря следует понимать разнообразные формы нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, развивающихся вследствие поражения нервной системы на ее различных уровнях — от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря. Как показали наши исследования , патология нервной системы у этих больных обусловлена, как правило, перинатальными поражениями нервной системы (миелодисплазия пояснично-крестцового отделов спинного мозга, натальная травма головного мозга, шейного

и поясничного отделов спинного мозга). Клиническая картина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря многообразна и у большинства больных (до 90,8%) характеризуется расстройствами акта мочеиспускания, у остальных (9,2%) дисфункции мочевого пузыря носят субклинический характер и выявляются исключительно методами функциональной диагностики (цистометрией и профилометрией уретры). Различают норморефлекторный, гиперрефлекторный, гипорефлекторный и арефлекторный мочевой пузырь. Чаще всего причиной ночного недержания мочи и дневного (императивного) не-удержания мочи является гиперрефлекторный (гиперактивный) мочевой пузырь. При этом имеют место следующие клинические симптомы нарушенного мочеиспускания: пол-лакиурия (мочится часто, малыми порциями, с интервалами до 1,5-2 часов между микциями; императивные позывы на мочеиспускание (1-10 секунд от появления позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря); императивное неудержание мочи (невозможность произвольно повысить внутриуретральное сопротивление в пределах 10-15 секунд от времени появления позыва и микции); энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна (от 1 до 5 раз, но чаще

1раза в первые 90 минут сна). Все эти симптомы считаются патологическими после трехлетнего возраста ребенка. У детей с гиперрефлексией детрузора, как правило, имеет место отягощенный перинатальный анамнез (родовая травма, асфиксия в родах и т.д.) и негрубая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о «высоких» уровнях поражения ЦНС (церебральный, цервикальный, грудной). Тогда как при низких, каудальных поражениях спинного мозга (скрытая миелодисплазия, спинномозговая грыжа и т.д.) чаще всего имеет место гипорефлексия и (реже) арефлексия детрузора. При этом имеет место симптом редких мочеиспусканий (не более 3-4 раз в сутки), большими объемами мочи — от 400 до 800 мл, у этих больных снижено чувство позыва и мочеиспусканию, чаще всего они «заигрываются», накапливают большие объемы мочи и упускают ее вследствие нейрогенной слабости произвольного сфинктера мочевого пузыря, нервная (соматическая) регуляция которого осуществляется как раз из каудального отделов (С2-С4) спинного мозга. У детей с грубой неврологической симптоматикой (спинно-мозговая грыжа крестцово-копчиковой области) и арефлексией детрузора, может наблюдаться постоянное капельное недержание мочи по типу парадоксальной ишурии. У таких больных с поражением каудальных отделов спинного мозга, как правило, имеет место сочетание недостаточности анального сфинктера и недержания кала (энкопрез). У всех детей с НДМП проводится двух этапная диагностика: уронефрологический этап (ретроградная цистометрия прежде всего) и неврологический, с определением уровня (топики) поражения нервной системы как первопричины заболевания. В этом помогают спондилографические и нейрофизиологические (РЭГ, ЭМГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ) методы диагностики. При поражениях каудальных отделов спинного мозга наиболее информативным методом параклинической диагностики является ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника (центр Буджа).

Большую группу больных с недержанием мочи представляют дети с различными психическими заболеваниями. К ним относятся больные с неврозом и неврозоподобными состояниями, больные олигофренией, шизофренией, больные маниакально-депрессивным синдромом и больные эпилепсией. У всех этих больных неустойчивая психика, нарушена их социальная адаптация в обществе, нередко они отстают в умственном и психическом развитии. Провокацией для появления первых эпизодов неудержания мочи могут быть раз-

‘7 (31) ноябрь 2008 г.

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ

личные стрессовые ситуации (смерть близких родственников, конфликты в семье и школе, первое посещение детского сада и т. д.). Во всех случаях обнаружения нарушения психики и неадекватного поведения у детей (расторможенные, гиперактивные дети и т. д.) с эпизодами неудержания или недержания мочи (а возможно и кала) необходима консультация детского психолога, психиатра, проведение ЭЭГ, проведение специальных тестов и других диагностических мероприятий обозначенных этими специалистами.

Лечение недержания мочи у детей должно быть дифференцированным, с учетом этиологических факторов заболевания. Врожденные пороки развития нижних мочевыводящих путей корригируются хирургическим путем (цистопластика, пластика уретры) с последующей послеоперационной реабилитацией и диспансеризацией врача уролога и нефролога. Как правило, у этой группы больных и в послеоперационной периоде сохраняются различные варианты недержания мочи, в связи с чем проводятся повторные открытые (петлевая сфинктеропластика) и закрытые (эндоколлагенопластика шейки мочевого пузыря) оперативные вмешательства.

При лечении воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей назначается антибактериальная терапия (с учетом результатов анализа на бактериологический посев мочи) и физиотерапия.

Больным с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря назначается базисное неврологическое лечение на очаг поражения нервной системы. Одновременно проводится симптоматическое уронефрологическое лечение, направленное на нормализацию функционального состояния мочевого пузыря и купирование различных осложнений. У девочек с недержанием и влагалищным рефлюксом мочи дополнительно назначается консультация детского гинеколога, который, при необходимости назначает соответствующее лечение. При лечении этой группы больных целесообразно придерживаться принципа этапного лечения: повторные курсы терапии через каждые 3-4 месяца по 8-10 дней до полного излечения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Хирургические (урологические) методы лечения НДМП бесперспективны т.к. после возможного кратковременного улучшения, как правило, наступает рецидив заболевания.

Лечение детей с психическими заболеваниями и вторичными недержанием мочи (после исключения пороков развития мочевыводящей системы!) проводят детские психологи и психиатры при консультативном участии уролога и нефролога.

Таким образом, недержание мочи у детей является синдромом различных заболеваний детского возраста. В диагностике недержания мочи, наряду с традиционными уронефрологи-ческими методами обследования, необходимо использовать специальные функциональные и нейрофизиологические методы обследования с привлечением, при необходимости, смежных специалистов (невропатолога, психолога, психиатра, детского гинеколога). Лечение недержания мочи проводится с учетом этиологических факторов заболевания и с учетом принципа этапного лечения данной группы больных.

ЛИТЕРАТУРА

1.Буянов М. И. Недержание мочи и кала. М.: Медицина,

1985. — 181 с.

2.Вишневский Е. Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. / Е. Л. Вишневский, О. Б. Лоран, А. Е. Вишневский / М., 2001. — 95 с.

3.Вишневский Е. Л. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у детей раннего возраста / Е. Л. Вишневский, В. Г. Гельдт, Н. С. Николаев // Детская хирургия. —• 2003. — № 3. — С. 48-53.

4.Джавад-Заде М. Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державин. — М.: Медицина, 1989. — 210 с.

5.Морозов В. И. Последствия перинатальных поражений нервной системы в детской хирургии: Автореф. дис. докт. мед. наук / В. И. Морозов. — УФА, 2005. — 44 с.

Современные особенности клиники и диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста

А. И. САФИНА Казанская государственная медицинская академия

УДК 616.61-002.3-053.2

Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста.

САФИНА АСИЯ ИЛЬДУСОВНА — доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекций мочевой системы в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности, диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме. Однако актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической

Проблема недержания мочи в детском возрасте имеет не только медицинское, но и социальное значение. Бывает дневное и ночное недержание мочи, последнее носит название — энурез.

Дневное недержание мочи является признаком нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, в частности гиперактивного мочевого пузыря, сочетающего в себе помимо недержания мочи, частые мочеиспускания (больше 8 раз в сутки), ургентные (повелительные) позывы к мочеиспусканию. К энурезу это прямого отношения не имеет.

Необходимо также отметить, что энурез подразделяется на первичный, который появляется с раннего возраста ребенка. При этом не наблюдается длительных (3–6 месяцев) периодов «сухих ночей». Вторичный энурез возникает после длительного периода «сухих ночей». Также встречается сочетание энуреза и дневного недержания мочи.В настоящее время в связи с массовым использованием подгузников и недостаточными усилиями родителей в формировании «туалетного поведения» ребенка контроль за мочеиспусканием во время сна появляется у детей в более позднем возрасте, чем это было десятилетия назад. В качестве возрастного критерия установления диагноза «Энурез» считается возраст ребенка 5 лет, так как к этому времени у всех детей должен быть сформирован контроль за мочеиспусканием в ночное время.

Раньше существовало мнение, что энурезом страдают дети, у которых глубокий сон. Это заблуждение, так как глубокий сон — это норма и даже необходимость. Именно в «глубокую» фазу сна происходит восстановление функций организма и отдых. Энурез возникает у детей с нарушением нейро-регуляции мочевого пузыря в той или иной степени. Нарушение может быть на любом уровне: тазовые нервы, пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, головной мозг. Причинами таких нарушений могут быть различного рода нейропатии, органические повреждения головного или спинного мозга, эндокринные нарушения, временная «функциональная нестабильность» или «незрелость» и т.д.
Также существует мнение о наследственном характере энуреза, наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Дети, страдающие генетически обусловленным энурезом, по сравнению с другими детьми, также страдающими энурезом, выделяют ночью большее количество мало концентрированной мочи (2/3 и более от суточного диуреза).Всем детям с энурезом требуется дополнительное обследование для выявления вида и уровня нарушений регуляции мочевого пузыря.

В первую очередь, необходимо изучение функционального состояния нижних мочевых путей, так как в зависимости от найденных при обследовании нарушений и лечение будет различное.
Обследование ребенка с энурезом должно включать в себя: дневники мочеиспусканий, дневники «сухих/мокрых” ночей, урофлоуметрию с определением объема остаточной мочи, комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), рентгеновское исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника, иногда энцефалографию.

Раннее начало обследование ребенка с энурезом — залог успешного лечения и психологического комфорта ребенка и его родителей. Современная медицина имеет в распоряжении множество средств и методик, позволяющих справиться с энурезом. Но краеугольный камень – выявление причины нарушенного контроля и выбор точной, показанной именно этому ребенку, терапии.

2019.12.29

Проблемы с мочеиспусканием у детей оказывают глубокое влияние на их жизнь и их семьи. В последнее время мы наблюдаем увеличение числа детей с проблемами с мочеиспусканием. Следует иметь в виду, что расстройства мочеиспускания часто сопровождаются расстройствами дефекации.

Нарушения мочеиспускания у детей:

• Увеличение частоты мочеиспускания в течение дня (8 и более раз)
• Редкое мочеиспускание (3 или менее раз)
• Недержание мочи — это неконтролируемый отток мочи,
• Ежедневное недержание
• Ночной энурез — любая форма мочеиспускания перед сном в возрасте 5 лет,
• внезапное желание помочиться, если вы не идете в туалет в это время, очевидно, является катастрофой,
• Никтурия — просыпаться ночью, чтобы помочиться,
• Задержка мочеиспускания или страдания — трудности с началом мочеиспускания у вашего ребенка.

Что врачи называют нормальным мочеиспусканием?

На самом деле, чтобы понять, что такое нарушения мочеиспускания, вам необходимо знать, что такое нормальное мочеиспускание. Дети обычно мочатся 6-7 раз в день и не менее 3 раз

Каковы признаки проблем с мочеиспусканием?

Пожалуйста, обратите внимание:

• Если у вашего ребенка есть недержание мочи в дневное время,
• если у вашего ребенка внезапное и непреодолимое желание помочиться,
• Если у вашего ребенка задержка мочи, иногда мамы говорят, что утром он не мочился или произошел так называемый «несчастный случай» в туалете.
• если ваш ребенок развивается и начинает рецидивировать инфекции мочевыводящих путей, запоры или поведение, предполагающее задержку мочи и, конечно, ночной энурез.

Следует ли лечить все расстройства мочеиспускания?

Существует группа заболеваний низкого риска и группа заболеваний высокого риска, которые могут развиться при почечной недостаточности. Низкий риск развития мочевыводящих путей включает следующие симптомы: синдром дневного мочеиспускания, недержание мочи, недержание мочи при смехе, стрессовое недержание мочи, дефицит мочевого пузыря и первичный ночной энурез. Эти синдромы не требуют интенсивного исследования или какого-либо специального мониторинга.

Как бороться с симптомами болезни низкого риска?

Мы предлагаем вам проконсультироваться с врачом общей практики или детским урологом и:

· Иногда нужно успокоиться

· Подожди иногда

· Иногда изучают разные формы поведения

Например, синдром частого дневного мочеиспускания: ребенок мочится до 20 раз в день. Это расстройство может быть вызвано психологическим стрессом и чаще всего встречается у мальчиков в возрасте 4-8 лет. Анализ мочи в норме. Ничего не поделаешь, он самопроизвольно исчезает через 2 дня, а иногда и через два с половиной месяца.

После мочеиспускания капель является распространенным заболеванием у детей. Такое мочеиспускание чаще встречается у девочек-подростков по ряду причин: нерегулярное мочеиспускание (недостаточное мочеиспускание ног), частые инфекции мочевыводящих путей, зуд промежности, иногда из-за грибка или химического раздражения. Это то, что происходит, когда вы любите плавать в пене, и химические вещества там могут раздражать и развивать небактериальное воспаление.

Недержание мочи также встречается. Это чаще встречается у девочек до подросткового возраста. Это может продолжаться до зрелого возраста, без каких-либо других проблем с мочеиспусканием. Мы призываем таких детей часто ходить в туалет и мочиться перед предстоящим общественным мероприятием. Недержание смеха похоже на стрессовое недержание мочи.

Консультации и рекомендации на случай таких нарушений.

Прежде всего, дети должны учиться мочиться регулярно, не менее 5-6 раз в день, не спеша.

Руководящий принцип состоит в том, чтобы иметь быстрый доступ к туалету в школе и помочь уменьшить неловкие ситуации. Если ребенок не удерживает мочу, не может вовремя помочиться, появляется неприятный запах изо рта, что является очень психотравмирующей ситуацией даже в школьных издевательствах.

В результате дети больше не хотят ходить в школу, терять друзей, чувствовать себя хуже.

Лечение инфекций мочевыводящих путей очень важно, так как иногда оно является основной причиной проблем с мочеиспусканием. Девочек нужно учить мочиться, а в случае смеха нужно учиться особому поведению.

Желательно скорректировать рацион ребенка с проблемами с мочеиспусканием. Сейчас для подростков очень модно пить кофе. Мы просим исключить продукты, которые раздражают мочевой пузырь, и в первую очередь это кофеин, а также апельсиновый сок, помидоры, острую пищу. Мы рекомендуем принимать клюквенный сок и йогурт в качестве профилактических мер при инфекции мочевыводящих путей.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *