Бесплатно по ОМС

Полис обязательного меди­цинского страхования (далее — полис ОМС) — документ, под­тверждающий право гражданина на бесплатное получение меди­цинской помощи (услуг) в обьеме Базовой программы обязатель­ного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации и Территориальной программы ОМС в Тверской области. Полисы ОМС выдаются гражданам бесплатно.

Каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской орга­низацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по ОМС может быть выдан только один страховой медицинский полис.

Работающим застрахо­ванным гражданам полисы ОМС выдаются по месту работы.

При увольнении с работы гражданин обязан сдать полис ОМС и получить другой по новому месту работы или по месту пос­тоянного жительства на период отсутствия работы.

Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвали­дов, учащихся, детей, домохозяек, безработных, полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов ОМС при предьявлении паспорта с под­тверждением постоянного места жительства в Тверской области в порядке, установленном законодательством. Для неработающих лиц трудоспособного возраста необходим документ, подтверж­дающий статус неработающего гражданина в трудоспособном возрасте. Если неработающий гражданин РФ не имеет ни в од­ном субъекте РФ подтверждения постоянного места жительства, а в Тверской области подтверждено только временное пребывание, то полис ОМС выдается нера­ботающему гражданину на срок временного пребывания в муниципальном образовании области. По истечении срока вре­менной регистрации полис ОМС считается недействительным и подлежит возврату страховщику, выдавшему его. Если срок временной регистрации продлевается, то в бланке полиса ОМС проставляется отметка о продлении срока действия полиса ОМС на срок новой регистрации.

При изменении постоянного места жительства неработающий гражданин обязан возвратить стра­ховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому постоянному месту жительства.

При истечении срока дейст­вия полиса ОмС граждане обязаны продлить срок его действия, при этом работающие граждане обращаются к страхо­вателю (работодателю), нерабо­тающие, кроме лиц, получивших бессрочный полис ОМС, обра­щаются лично к представителю страховой медицинской органи­зации, выдавшей полис.

В случае невозможности получения полиса ОМС нерабо­тающий гражданин лично может доверить получение полиса дове­ренному лицу.

В случае утраты, повреждения полиса ОМС гражданин обязан лично или через своего предста­вителя письменно известить об этом страховую медицинскую организацию, которая выдаст дуб­ликат. Утраченный полис ОМС счи­тается недействительным.

При обращении за меди­цинской помощью гражданин обязан предъявлять полис ОМС.

В случае необходимости получения медицинской помощи гражданин, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, указывает страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или обращается в Тверской территориальный фонд ОМС за подтверждением факта своего страхования.

На основании государст­венного контракта обязательного медицинского страхования неработающего населения Тверской облдсти №1420 от 14.07.07г.-все неработающее население г.Твери получает медицинские полисы в СМО «МАКС-М».

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации (ст.5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции» страховые медицинские организации (СМО) обязаны защищать интересы застрахо­ванных. В связи с этим застрахо­ванные граждане могут обра: щаться за защитой своих прав в СМО. выдавшие полис ОМС.

Полис ОМС может получить даже безработный?

В настоящее время в связи со вступлением нового Федерального закона №326 от 24.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше независимо от категории работающих или неработающих лиц полисы ОМС могут получить самостоятельно или через своего представителя, обратившись в выбранную мм страховую медицинскую организацию, путем подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и выдаче полиса ОМС. Нужны паспорт гражданина РФ и страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

Я знаю, что некоторые больницы иногда выдают определенные бесплатные медицинские услуги за платные. Что это за услуги?

  1. Обеспечение изделиями медицинского назначения и лекарственными препаратами во время лечения в дневном и круглосуточном стационаре в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи и Генеральным тарифным соглашением по реализации Тверской территориальной программы ОМС.
  2. Санация полости рта перед протезированием.
  3. Медицинская помощь в рамках базовой программы лицам, застра­хованным вне Тверской области.
  4. Все (любые) диагностические исследования и консультации специа­листов при наличии очередности на бесплатные диагностические, консуль­тативные услуги с целью их получения в короткие сроки платно.
  5. Лабораторное определение уровня гормонов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, консультации специалистов и другие медицинские услуги, отсутствующие в данном ЛПУ. но входящие в стандарт оказания медицинской помощи, при отсутствии договоров между лечебными учреждениями на вышеуказанные услуги.
  6. Медицинская помощь при экстренных и неотложных состояниях при отсутствии полиса ОМС.

Куда жаловаться, если за бесплатную медицину берут деньги?

В том случае, если за оказание медицинских услуг с граждан, застрахо­ванных по ОМС, просят деньги, необходимо до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в программу ОМС и соответственно может ли быть предоставлена бесплатно. В случае нарушения законных прав застрахованный гражданин вправе обратиться с заявлением (жалобой) в 1) лечебно-профилактическое-учреждение (ЛПУ); 2) страховую медицинскую организацию (СМО), которая выдала вам полис; 3) Тверской территориальный фонд ОМС (ТТФОМС), департамент здравоохранения области (ДЗО), Росздравнадзор; 4) судебные органы; 5) другие органы в соответствии с действующим зако­нодательством Российской Федерации.

Рассмотрение обращений граждан в страховой медицинской организации по поводу незаконного взимания с них денежных средств проводится при предъявлении финансовых документов, подтверждающих факт рас­ходования денежных средств.

Тверской территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТТФОМС)

170100, г. Тверь, ул. Володарского, 24

Телефон: (4822) 35-79-08, 35-74-53, 35-78-71, 34-10-98 (факс)

Для писем: Россия, 170100, г. Тверь, а/я 47а

Адрес сайта ТТФОМС: tfoms.tvcom.ru

Исполнительный директор ТТФОМС

Римдзёнок Андрей Арнильдовичт-Телефон: (4822) 35-79-08

Первый заместитель исполнительного директора ТТФОМС)

Черноношкина Ирина Петровна. Телефон: (4822) 35-79-08

Заместитель исполнительного директора ТТФОМС

Щеглова Марина Рудольфовна. Телефон: (4822) 35-79-08

Заместитель исполнительного директора ТТФОМС по организации ОМС и защите прав застрахованных

Татьяна Павлова Телефон: (4822) 35-79-08

Отдел организации обязательного медицинского страхования , и защиты прав застрахованных ТТФОМС

НУР-СУЛТАН, 16 апр — Sputnik. Казахстан переходит на систему Обязательного социального медицинского страхования, или ОСМС. Что изменится в здравоохранении страны с января 2020 года и на что рассчитывать казахстанцам при получении медицинской помощи? Волнующие граждан вопросы Sputnik Казахстан задал консультанту совместного проекта министерства здравоохранения и Всемирного банка «Социальное медицинское страхование» Гулюм Асылбековой.

Как попасть в поликлинику

Прежде всего, людей интересует вопрос, как попасть в поликлинику или получить направление в больницу: бесплатно, по страховке или за деньги.

Вакцинация ребенка
© Sputnik / Игорь Зарембо

Как отметила эксперт, с начала 2020 года впервые жители Казахстана начнут получать медицинскую помощь по двум пакетам. Первый – это бесплатные медицинские услуги, ГОБМП. Второй пакет предназначен для застрахованных участников в системе обязательного медстрахования.

«Меняются модели финансирования, пересмотрены подходы к приоритетным группам заболеваний, но в целом доступность необходимой медпомощи от этого не пострадает, наоборот, с введением медстрахования по некоторым видам медпомощи она будет улучшена и систематизирована», — указывает Гулюм Асылбекова.

Бесплатной и доступной для всех остается вся скорая и неотложная помощь, а также амбулаторное лекарственное обеспечение согласно перечням заболеваний и вся поликлиническая помощь.

Бесплатные лекарства в Казахстане: при каких условиях и где можно получить

«Если, к примеру, вы пришли 3 января 2020 года в поликлинику по месту прикрепления и пожаловались на головные боли, вас должен бесплатно принять участковый врач и назначить основные диагностические услуги. Это могут быть общие анализы крови и мочи, некоторые биохимические исследования, ЭКГ, суточный мониторинг давления, спирография, забор крови на ВИЧ, флюорография, некоторые мазки и так далее. Похожий список имеется и сейчас – текущий ГОБМП включает исчерпывающий перечень услуг, которые бесплатно оказываются на уровне первичной медико-санитарной помощь», — объясняет эксперт.

В бесплатный объем медпомощи входит помощь для людей, страдающих социально значимыми заболеваниями и болезнями, подлежащими динамическому наблюдению. А также орфанные, то есть редкие заболевания и особо опасные инфекции.

«Если у человека какое-то из этих заболеваний, ему будут предоставляться за счет государства бесплатно услуги «узких» специалистов по профилю, лабораторная и инструментальная диагностика, плановая помощь в дневных и круглосуточных стационарах и бесплатное обеспечение лекарствами», — уточняет Асылбекова.

Также будет оказываться за счет бюджетных средств медпомощь в приемных отделениях круглосуточных стационаров.

Для участников системы ОСМС – особые преимущества

Для застрахованных граждан открываются более широкие возможности.

«Это профилактические осмотры для взрослых и детей, повышенный доступ к плановой стационарной помощи, сестринский уход, расширенный перечень дорогостоящих консультативно-диагностических услуг», — рассказывает эксперт.

Планируется увеличение объемов стационарозамещающей помощи, медицинской реабилитации и восстановительного лечения. За счет страховых средств будет увеличено оказание консультативно-диагностической помощи, объемы высокотехнологичных медицинских услуг, расширится перечень лекарственного обеспечения.

«Хроники» – под крыло медикам

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, теперь будут под усиленным контролем медперсонала. Это называется «динамическим наблюдением».

Улучшить здоровье, не выходя из дома: в Казахстане действует специальная программа

Это болезни сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония, болезни органов дыхания, такие как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет. Всего около 30 групп заболеваний. Это в основном хронические неинфекционные болезни.

Для динамического наблюдения за этими заболеваниями был разработан базовый пакет необходимых и наиболее целесообразных диагностических услуг.

Алия Рустемова на пресс-конференции по вопросам медстрахования в студии Sputnik Казахстан
© Sputnik / Владислав Воднев

«Это тот грозный список недугов, требующих совместного управления состоянием больного в тесном партнерстве пациента с врачом. Что мы понимаем под этим? Это значит, что за заболеваниями можно наблюдать и управлять на уровне участковой службы в поликлинике, когда пациента можно обучить соблюдать диету, измерять давление, вовремя принимать препараты и быть ответственным за образ жизни. Например, это можно сделать в условиях школ сахарного диабета», — разъясняет Гулюм Асылбекова, отмечая, что именно эти заболевания забирают на себя основные риски инвалидизации и смертности.

Таким образом, все, что требует неотложного вмешательства – это ГОБМП, а более высокие стандарты обслуживания, дополнительные, дорогостоящие, редкие услуги сверх гарантированного объема бесплатных услуг – это ОСМС.

За кого платит государство

В этом году государство направляет на финансовое обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи свыше 970 миллиардов тенге (2,5 миллиарда долларов).

Врач в поликлинике, архивное фото
© Sputnik / Николай Хижняк

В следующем, 2020 году, расходы государства на оказание медицинской помощи для населения увеличатся на 16,6% и составят уже больше 1 триллиона 134 миллиардов тенге (2,9 миллиарда долларов).

«Вопреки утверждениям о том, что государство собирается экономить на здоровье своих граждан, оно, напротив, увеличивает финансирование и еще долго будет сохранять позиции квазиплательщика и в системе медицинского страхования, поскольку реформа носит социальный характер, и за каждого казахстанца из социально уязвимой категории взносы в систему ОСМС будут выплачиваться из бюджета», — подчеркивает эксперт.

За детей, беременных женщин, пенсионеров, лиц с ограниченными возможностями и других, а это почти 10 миллионов жителей страны, медстраховку будет платить государство.

Какие виды медпомощи востребованы у казахстанцев

Когда пациент обращается за лечением в рамках стационарной помощи или в ПМСП, ему все равно, из каких средств за него оплатят, необходимая медпомощь должна быть предоставлена в рамках двух пакетов, без ограничения доступности.

Какие медуслуги казахстанцы получат бесплатно

«Мы с самого начала реформы говорили, что наша конечная цель — перевернуть пирамиду, в основе которой сегодня лежит перепотребление стационарной помощи и на верхушке — профилактика и поликлинические услуги. Все мы знаем, что болезнь легче предупредить и гораздо эффективнее лечить на ранних стадиях, чем пытаться человеку вернуть здоровье при экстренном обращении в критическом состоянии», — говорит Гулюм Асылбекова.

Эксперт указывает, что до 30% больных в стационарах лечатся по состояниям, не подлежащим круглосуточному стационару.

Семейные врачи будут оказывать помощь казахстанцам
© Sputnik / Владислав Воднев

«В то же время в дневных стационарах в 25% случаях встречаются больные, которые должны лежать в круглосуточных стационарах и 25%, которые могут лечиться на амбулаторном уровне. Поэтому были созданы стандартизированные перечни, подлежащие круглосуточному стационару, дневному стационару и отдельный перечень для пациентов с хирургическими вмешательствами, которым можно получать помощь в условиях дневного стационара под наблюдением врачей больницы», — приводит Асылбекова данные аналитики.

Если говорить о критериях госпитализации, то они выведены заново по ряду заболеваний.

Новая всемирная концепция первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) принята в Астане

Как прикрепиться к поликлинике онлайн
© Sputnik . Владислав Воднев

«Приведу классический пример. Вы будете удивлены, но во всем мире пациентов с сотрясением мозга не помещают в стационар. У нас же этот вид госпитализации составляет где-то 35 000 случаев, на это тратятся миллиарды тенге. Но для того, чтобы врач приемного покоя не допустил ошибку в оценке тяжести состояния, разработаны критерии, как он правильно должен дифференцировать ушиб мозга. Если он на основе анализов пришел к выводу о легкой степени травмы, то пациент должен отправиться на амбулаторный уровень. Таким образом, случаи необоснованной госпитализации пойдут на убыль, и мы высвободим ресурсы, необходимые на развитие дневного стационара, реабилитации, которой у нас практически нет в стране, и улучшение условий паллиативной помощи» — считает эксперт.

Действуй, медсестра: зачем Казахстану реформа сестринской помощи?

По статистике в 2010 году экстренность обращений составляла 80 на 20 процентов, сегодня это соотношение 70 на 30. Но при этом мировая практика говорит, что идеальный вариант — это 60 на 40.

«Таких показателей Казахстан может добиться, когда в полную силу заработает первичная поликлиническая помощь. Такую эффективную модель ПМСП Минздрав и собирается запустить», — поясняет Асылбекова.

Длительное пребывание в круглосуточных стационарах заменяется на краткосрочное интенсивное лечение, больше будет финансироваться получение медуслуг в условиях дневных стационаров. За счет страховых средств увеличивается бюджет на реабилитацию и восстановительные процедуры.

«Нобелевский лауреат по экономике Ангус Дитон в своих исследованиях по экономике здравоохранения подчеркивал, что такой важнейший показатель, как продолжительность жизни, зависит от объема расходуемых средств, но только до определенного момента. Да, с ростом дохода на душу населения здоровье нации улучшается, и люди живут дольше, поскольку тратят больше на еду и лекарства. А правительство через налоги получает деньги на проекты, которые должны идти на пользу здравоохранению», — подчеркивает специалист.

При этом, по словам Дитона, «нужно тратить деньги с умом. Есть способы обеспечить приемлемое здоровье нации, несмотря на низкий уровень доходов, и есть способы потратить огромные средства впустую».

Некоторые пациенты привыкли платить за обследования, такие как МРТ или анализ на гормоны. Многие даже не подозревают, что данные услуги предоставляются в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) бесплатно.

В федеральном законе N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» содержится информация о: Базовой программе, территориальной программе, правах и обязанностях застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, субъектах ОМС и участниках ОМС. Сроки оказания медицинских услуг прописаны в Территориальных программах, базовая программа описывает тот минимум услуг, которые получает каждый застрахованный в системе ОМС. Список услуг, которые входят в систему ОМС, прописаны в Стандартах медицинской помощи. Иными словами медицинская помощь в рамках ОМС предоставляется по направлению врача и согласно медицинским показаниям, это означает, что медицинская услуга включена в стандарт медицинской помощи (согласно выставленному диагнозу) и врач подтверждает ее необходимость. Медицинская услуга в рамках ОМС предоставляется бесплатно.

Как получить дорогостоящие медицинские услуги бесплатно?

Не всё так просто, как прописано в законе, и порой зависит от человеческого фактора, а именно — от решения лечащего врача. Что нужно сделать, чтобы пройти дорогие исследования:

· Обратиться к участковому терапевту, чтобы он подробно изучил ваши симптомы и жалобы, назначил необходимые анализы.

· Пройти первичные обследования, сдать анализы которые Вам назначает врач.

· Получить у терапевта направление к узкому специалисту (если ваши анализы/результаты обследования покажут в этом необходимость).

· Пройти консультацию профильного специалиста и, если показано, получить направление на дорогостоящее обследование и/или лечение.

И лишь стоматологическая помощь показана без участия терапевта.

Когда можно сделать МРТ бесплатно?

Такие высокотехнологичные исследования, как компьютерная томография (КТ) или магнитно резонансная томография (МРТ) — можно пройти бесплатно по полису ОМС. Однако, получить направление на подобные услуги оказывается очень непросто, врач должен увидеть действительно необходимость в них. Например, в случаях, когда нужно подтвердить или опровергнуть наличие новообразования в каком-то органе. Весь список случаев, когда положены подобные обследования, изложен всё в тех же стандартах лечения.

Для бесплатного прохождения МРТ необходимо направление от лечащего врача, если вашей участковой поликлинике нет аппарата МРТ, то Вам выдадут направление в другое медицинское учреждение по форме 057/у.

Сроки ожидания медицинской помощи указаны в Территориальной программе.

Как сделать операцию по квоте бесплатно?

В перечне услуг, оказываемых бесплатно по полису ОМС, также включена высокотехнологичная помощь, к которой и относят онкологические, нейрохирургические операции и трансплантология.

Чтобы самостоятельно не платить за операцию, а получить ее по квоте, необходимо:

· Получить направление у лечащего врача.

· Собрать пакет документов, в который входят необходимые анализы и исследования.

· Передать все собранные документы и результаты исследований в ту организацию, в которой будет проходить операция.

· Получить у этой организации талон на оказание высокотехнологичной помощи.

· Прийти на комиссию, когда подойдет очередь: члены комиссии примут решение и назначат дату госпитализации и операции.

Что делать, если врач не дает направление на бесплатную медицинскую услугу?

Довольно часто участковый терапевт затягивает с выдачей направления на необходимое обследование. Что делать в такой ситуации? Первым делом нужно обратиться в страховую организацию, полис которой у вас на руках. Контакты указаны на оборотной стороне документа. Представители выслушают все изложенные вами факты и расскажут, как действовать дальше. Если обращение в страховую компанию никаких результатов не дало, придется обращаться на «горячую линию» территориальных фондов медицинского страхования, которые контролируют деятельность страховых компаний.

Если Вы застрахованы в компании «АСТРА-МЕТАЛЛ» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в «АСТРА-МЕТАЛЛ» по круглосуточному телефону Контакт-центра 8‑800‑250‑01‑60 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте https://www.astrametall.ru.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *